引用本文
王杨, 林佳岚, 罗辉, 董慧敏. 合并感染华支睾吸虫对慢性乙肝患者凝血指标的影响[J]. 中国热带医学, 2022,22(12): 1125-1129.
WANG Yang, LIN Jia-lan, LUO Hui, DONG Hui-min. Effect of Clonorchis sinensis infection on the coagulation indexes of patients with chronic hepatitis B [J]. China Tropical Medicine, 2022,22(12): 1125-1129.  
Doi: 10.13604/j.cnki.46-1064/r.2022.12.04
Permissions
合并感染华支睾吸虫对慢性乙肝患者凝血指标的影响
王杨, 林佳岚, 罗辉, 董慧敏
中山大学附属第三医院检验科,广东 广州 510630
∗通信作者：董慧敏,E-mail：donghmin@mail.sysu.edu.cn

作者简介：王杨（1985—）,男,本科,主管技师,研究方向：临床检验及生化。

收稿日期: 2022-05-07
基金资助: 国家自然科学基金青年科学基金（No.81902082）
摘要

目的 分析乙型肝炎合并感染华支睾吸虫患者凝血相关指标的变化,为临床诊断和治疗以及预后监测提供参考价值。方法 将收集的患者标本分为6个组,分别是健康组40例、慢性乙肝组47例、慢性乙肝肝硬化组47例、单纯感染华支睾吸虫组40例、慢性乙肝合并感染华支睾吸虫组30例及慢性乙肝肝硬化合并感染华支睾吸虫组27例,并检测凝血4项指标做统计分析,比较各组之间凝血指标的变化差异。结果 与健康组相比,单纯华支睾吸虫组的纤维蛋白原（FIB）水平升高,凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）指标延长,同时乙肝感染组及合并感染组的凝血酶时间（TT）、PT、APTT指标延长,FIB指标下降,差异有统计学意义（ P<0.05）;与慢性乙肝组相比,慢性乙肝肝硬化组与合并感染乙肝组的PT、APTT、TT指标延长,FIB指标水平下降,差异有统计学意义（ P<0.05）;同时与慢性乙肝肝硬化组和合并感染乙肝组相比,合并感染乙肝肝硬化组的PT、APTT、TT指标显著延长,FIB指标水平显著下降,差异有统计学意义（ P<0.05）。结论 合并感染华支睾吸虫会进一步加重乙肝患者的凝血功能障碍,影响疾病的治疗和预后,并且慢性乙肝患者随着疾病的进展至肝硬化会加重凝血功能发生障碍。因此,在治疗乙肝患者的同时要警惕是否有华支睾吸虫的感染,以进一步指导临床用药和监测预后。

关键词: 合并感染; 乙型肝炎; 华支睾吸虫; 凝血指标
中图分类号:R532.23;512.62 文献标志码:A 文章编号:1009-9727(2022)12-1125-05
Effect of Clonorchis sinensis infection on the coagulation indexes of patients with chronic hepatitis B
WANG Yang, LIN Jia-lan, LUO Hui, DONG Hui-min
Department of Laboratory Medicine, the Third Affiliated Hospital, Sun Yat-Sen University, Guangzhou, Guangdong 518033, China
Corresponding author: DONG Hui-min, E-mail: dhm20214@163.com
Abstract

Objective To analyze the changes of coagulation indicators in patients with hepatitis B complicated with Clonorchis sinensis ( C. Sinensis), and provide reference value for diagnosis, drug using and prognosis monitoring.Methods The patient samples were collected from the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from June 2018 to February 2022 and divided into six groups. They were 40 healthy patients, 47 patients with simple chronic hepatitis B, 47 patients with post-hepatitis B liver cirrhosis, 40 patients with C. Sinensis mono-infection, 30 patients with chronic hepatitis B patients co-infected with C. Sinensis and 27 patients with post-hepatitis B liver cirrhosis patients coinfected with C. Sinensis. Four coagulation indexes, prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin time (TT) and fibrinogen (FIB), were detected and compared among the groups.Results Compared with the healthy group, C. Sinensismono-infection group had higher level of FIB and delayed PT, APTT; chronic hepatitis B group and chronic hepatitis B patients co-infected with C. Sinensis group had delayed PT, APTT, TT and significant lower FIB, these differences were statistically significant (all P<0.05). Compared with simple chronic hepatitis B group, post-hepatitis B liver cirrhosis and chronic hepatitis B patients co-infected with C. Sinensis had significant delayed PT, APTT, TT and lower FIB (all P<0.05). Compared with the post-hepatitis B liver cirrhosis and chronic hepatitis B patients co-infected with C. Sinensis, post-hepatitis B liver cirrhosis patients coinfected with C. Sinensis group had significant delayed PT, APTT, TT and lower FIB (all P<0.05).Conclusions The coinfection of C. Sinensis will further aggravate the coagulation dysfunction of HBV patients, leading to poor treatment and prognosis. HBV patients will have worse coagulation function in the process to post-hepatitis B liver cirrhosis; Therefore, it is important to pay attention to C. Sinensis co-infection when treating HBV patients, so that further guidance on clinical use and monitoring of prognosis can be provided.

Keyword: Coinfection; hepatitis B; Clonorchis sinensis; coagulation index

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染引起的疾病, 直至2019年我国人民乙肝表面抗原（HBsAg）携带率已明显降低到了5%~6%, 但HBsAg仍约有7 000万, 这些患者若没有及时治疗, 可能会进展为肝硬化、肝癌[1]。临床上可应用乙肝两对半、HBV DNA定量、肝功能、凝血功能指标以及彩超、CT、MR等影像学诊断、监测乙型肝炎。因为凝血指标与肝功能关系密切, 因此其在肝脏疾病诊断及疗效评估中发挥重要作用[2]。华支睾吸虫又称为肝吸虫, 是我国常见的一种寄生虫, 人体感染主要通过食入感染了华支睾吸虫活囊蚴的淡水鱼、虾[3]。我国仍是世界上华支睾吸虫感染最高的国家, 感染人数约1 300万, 超过全球总感染人数的85%[4], 患者主要分布在广东、黑龙江、广西等地区。有研究发现华支睾吸虫为Ⅰ 类致癌物, 患者患肝硬化、肝癌的风险较正常人成倍上升[5]。广东省是乙型肝炎病毒感染和华支睾吸虫感染的高发区, 同时患有两种病的人不在少数, 需要引起我们的重视[6]。目前对于乙肝凝血功能影响变化的研究主要在诊断和治疗上, 而感染华支睾吸虫以及合并感染后凝血功能如何变化的研究较少。本研究选取广州市中山大学附属第三医院2018— 2022年的病例进行回顾性统计分析, 结果报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料

收集2018年4月— 2022年2月在中山大学附属第三医院收治的慢性乙肝患者、感染华支睾吸虫患者资料, 按照排除与纳入标准将其分为6个组, 即健康组 40例、慢性乙肝组 47例、慢性乙肝肝硬化组 47例、单纯感染华支睾吸虫组40例、慢性乙肝合并感染华支睾吸虫组30例及慢性乙肝肝硬化合并感染华支睾吸虫组27例。各组之间年龄与性别差异无统计学意义（P> 0.05）, 具有可比性。本研究已通过中山大学附属第三医院伦理委员会通过并获得患者知情同意。见表1。

表1 各组别一般资料分布情况 Table 1 Clinical data distribution in each group
1.2 纳入和排除标准

确定纳入标准为：①健康组 基本健康人, 未感染华支睾吸虫与乙型肝炎病毒者; ②慢性乙肝组 慢性乙型肝炎按照《慢性乙型肝炎防治指南》（2019版）中的相关诊断标准执行, 乙肝肝硬化按《病毒性肝炎防治方案》相关诊断标准执行[12]。③华支睾吸虫组 粪便或胆汁在镜检中发现华支睾吸虫卵者; ④合并感染组 诊断上满足慢性乙肝组以及华支睾吸虫组条件的患者。排除标准为：①急性感染、感染性休克、自身免疫性疾病、艾滋病、其他恶性肿瘤等; ②因其他因素导致的肝病如酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病、脂肪肝、其他肝炎。③正处于妊娠的女性; ④合并有其他血液系统疾病对凝血功能有影响者。⑤合并其他寄生虫感染者。⑥检测前几天为使用治疗凝血功能的药物。

1.3 血清来源

抽取患者空腹静脉血于含有3.2%枸橼酸钠抗凝剂, 比例为1∶9的抗凝管中, 2 900× g离心10 min后, 取上清, -80 ℃冰箱储存待用。

1.4 主要仪器、试剂与方法

采用全自动凝血分析仪（STAR Max）以及配套试剂盒, 即北京思塔高诊断产品贸易有限责任公司提供的凝血酶原时间（PT)测定试剂盒; 活化部分凝血活酶时间（APTT）检测定试剂盒; 凝血酶时间（TT）测定试剂盒; 纤维蛋白原（FIB）测定试剂盒, 检测方法均为凝固法, 严格按照产品说明书中的实验步骤进行检测, 分别检测各组的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）以及纤维蛋白原（FIB）的凝血指标水平。

1.5 统计学分析

收集的数据采用SPSS 28.0软件进行统计与分析, 先验证其正态性, 各组间计量资料为非正态分布数据, 用中位数± 四分位数间距表示, 采用秩和检验进行分析, P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果
2.1 各组HBsAg含量

与慢性乙肝组相比, 慢性乙肝肝硬化组与合并感染乙肝组的HBsAg含量不同程度增高（P< 0.05）; 与慢性乙肝肝硬化组相比, 合并感染乙肝肝硬化组的HBsAg含量明显升高（P< 0.05）, 差异有统计学意义。见表1。

2.2 各组肝功能指标与HBV DNA含量情况

与健康组相比, 其他各组的谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素（TB）指标不同程度升高（P< 0.05）; 与慢性乙肝组相比, 慢性乙肝肝硬化组与合并感染乙肝组AST、ALT、TB指标不同程度升高, 其中合并感染乙肝组明显升高（P< 0.05）; 与慢性乙肝肝硬化组相比, 合并感染乙肝肝硬化组AST、ALT、TB指标显著升高（P< 0.05）。与慢性乙肝组相比, 慢性乙肝肝硬化组与合并感染乙肝组的HBV DNA含量不同程度增高（P< 0.05）; 与慢性乙肝肝硬化组相比, 合并感染乙肝肝硬化组的HBV DNA含量明显升高（P< 0.05）, 见表2。

表2 各组间肝功能指标与HBV DNA含量变化情况 Table 2 The level of liver function indexes and HBV DNA distribution in each group
2.3 各组凝血指标的比较

与健康组相比, 华支睾吸虫组的FIB指标水平升高, 其余组的PT 、APTT、 TT随着病程进展指标可见明显延长, 合并感染组延长更为明显, FIB出现不同程度下降, 合并感染组下降更为明显（P< 0.05）; 与慢性乙肝组相比, 慢性乙肝肝硬化组与合并感染组的PT 、APTT、 TT指标水平延长, FIB指标水平降低, 合并感染组指标升高与下降更为明显（P< 0.05）; 与慢性乙肝肝硬化组相比, 合并感染乙肝肝硬化组的PT 、APTT、 TT指标水平显著延长, FIB指标水平显著降低（P< 0.05）, 差异有统计学意义, 见表3。

表3 各组凝血四项指标的比较 Table 3 Comparison of four coagulation indexes in each group
3 讨 论

肝脏是华支睾吸虫与乙型肝炎病毒作用的共同靶器官, 虽然两者的传播途径与致病机制不同, 但都对肝脏有不同程度的损伤。对于感染乙型肝炎来说, 多数情况下并非是由乙肝病毒本身对肝细胞造成损伤, 而是HBV病毒入侵人体后驻留肝脏, 激活机体的免疫防御, 对肝脏细胞进行免疫攻击, 造成免疫细胞功能受损, 致使病毒更难清除, 患者病程迁延不愈[7, 8, 9, 10]; 对于感染华支睾吸虫来说, 感染华支睾吸虫后主要引起的是炎症免疫反应, 其主要通过虫体直接机械损伤、宿主异常炎症免疫反应及排泄、分泌代谢产物等多种因素协同途径损伤肝脏[11], 这与本研究结果相同。本研究结果提示, 与正常组相比, 华支睾吸虫组、慢性乙肝组、合并感染组的肝功能指标即AST、ALT、TB都有不同程度的升高, 慢性乙肝组与合并感染组升高较华支睾吸虫升高更加明显; 与慢性乙肝组相比, 合并感染乙肝组AST、ALT、TB都有不同程度的升高, 而当慢性乙肝发展到肝硬化时, 合并感染乙肝肝硬化比慢性乙肝肝硬化的肝功能指标、HBsAg指标、HBV DNA指标升高更加明显。血清中AST、ALT、TB反映了肝细胞的损伤与排泄情况, 表明合并感染华支睾吸虫会促进慢性乙型肝炎患者的肝功能损害, 同时也会促进乙型肝炎病毒的复制, 与之前的研究结果一致[12], 本研究结果明确细分了慢性肝炎和肝硬化, 更有说服力。

上述结果显示华支睾吸虫与乙肝患者确实都会不同程度导致肝脏器官受损, 肝功能指标不同程度升高, 并且随着病情的进展损伤更加严重, 合并感染华支睾吸虫后促进乙肝疾病的进程, 加重肝脏损伤。凝血功能障碍是肝脏储备功能的补充, 临床常规随访中多检测肝功能、血常规以及病毒水平, 对凝血功能重视度不够, 如果要精确反映乙肝受损的严重程度, 单靠肝功能的数据并不可靠, 还需要进行凝血功能的检测。肝功能联合凝血4项指标检测从多方面反应凝血功能状况, 可以弥补肝功能及其他检查的不足, 对了解肝脏功能损害程度、病程进展及预后判断具有重要的临床意义。肝脏是人体合成蛋白质、凝血因子、酶类的主要器官, 一旦出现病变或损伤, 机体肝功能发生障碍, 相关止血、凝血因子合成与释放平衡被打破, 抗凝与凝血系统紊乱, 凝血功能障碍导致出血或者血栓形成, 引起多种并发症, 预后不佳[13, 14, 15]。临床上通常用凝血4项即PT、APTT、FIB、TT指标反应内外源性和共同途径中凝血因子的活性水平, 从而来检测凝血功能。PT是反映外源性凝血途径的指标, 可指示肝脏病变的程度; APTT反映内源性凝血因子的活性; FIB是肝脏合成的具有凝血功能的糖蛋白, 是由肝实质细胞合成的一种急性反应性蛋白质, 其含量高低是反映肝硬化时肝损害造成的蛋白和生物酶合成的下降程度, 是凝血功能障碍较敏感的指标, 当肝功能受到损伤时, FIB水平降低; TT可反映血浆中FIB的水平及结构是否正常以及类肝素抗凝物质的水平, 当延长时表示纤溶活动亢进[16, 17]。本研究发现, 与健康组相比, 乙肝感染组的PT、APTT、TT指标延长, FIB指标下降, 同时华支睾吸虫组的PT、APTT延长, FIB含量增高, TT无明显变化, 提示华支睾吸虫感染对内外源性凝血途径有影响, 但影响较轻, 而FIB含量增高可能与急、慢性感染有关, 感染时肝脏出现炎症导致纤维蛋白原合成增加使得FIB含量增高, 但对肝脏损伤程度较轻。与慢性乙肝组相对比, 慢性乙肝肝硬化组的PT、APTT、TT出现不同程度的延长, FIB含量降低, 从先前的研究可知, 乙肝肝硬化是慢性乙肝疾病的进程, 多数患者会因为门静脉高压出现上消化道出血等并发症, 当出现上消化道出血时候, 机体启动自我保护机制, 肝脏正常会大量合成凝血因子、蛋白质使得机体凝血启动, 血液可在血管受损处迅速凝集, 形成血栓预防血液大量异常流失[18], 而当肝脏处于一种非正常状态即肝功能受损时, 肝脏无法正常合成凝血因子与蛋白质, 使其对出血的控制就会变差, 那么肝硬化患者出血与贫血的风险升高, 这与本研究结果一致; 更重要的是与慢性乙肝组相对比, 合并感染组的PT、APTT、TT明显延长, FIB含量明显降低, 提示同时感染华支睾吸虫与慢性乙肝的患者比单纯患有慢性乙肝的肝功能损害更重, 导致凝血系统障碍进一步加重。与慢性乙肝肝硬化组相比, 合并感染慢性乙肝肝硬化组PT、APTT、TT显著延长, FIB含量显著降低, 同时本研究结果表明感染华支睾吸虫后进一步加重肝脏的负担, 对慢性乙肝肝硬化患者的肝脏损伤更大, 所以合并感染乙肝肝硬化的患者凝血4项指标比单纯乙肝肝硬化患者变化更明显。分析上述结果可能的影响机制是：①华支睾吸虫感染后释放某种因子影响某种凝血因子或者蛋白质合成增多或者减少, 促进了凝血平衡的紊乱, 导致凝血功能发生改变[19, 20]。②华支睾吸虫感染后释放一些有害代谢产物刺激机体做出免疫应答反应, 激活了炎症细胞释放出IL-6、IL-10、TNF-α 等炎症因子, 使得细胞处于细胞毒状态, 而乙肝病毒对肝脏也有损伤作用, 在两者作用下, 华支睾吸虫促进了肝脏的损伤, 导致凝血失衡。③随着病情的加重, 乙肝患者纤溶指标水平升高, 纤溶酶水解了内外源途径的多种凝血因子以及蛋白质, 同时也消耗了大量的抗凝血因子, 可能合并感染华支睾吸虫感染会促进机体为了平衡纤溶酶的升高合成更多的纤维蛋白原, 但是机体纤溶酶水平升高更明显无法平衡, 进一步刺激纤溶酶的升高, 使得凝血因子被消耗, 随着病情的加重导致合并感染人群中的PT、APTT延长, FIB含量下降。以上华支睾吸虫影响凝血系统的相关机制还需要待研究与证实, 临床上在诊断与治疗华支睾吸虫以及合并感染人群对凝血指标的关注比较低, 应该引起重视。

综上所述, 合并感染华支睾吸虫会影响乙肝患者疾病的进程, 加重肝功能损害, 使凝血系统功能进一步障碍, 更容易进展为肝纤维化、肝硬化、肝癌等疾病。因此, 在治疗乙肝患者凝血功能发现改善不佳时且出现一些寄生虫感染症状时, 要警惕华支睾吸虫的感染, 及时采取驱虫治疗, 抑制患者病情进一步恶化。本研究通过回顾性分析对乙型肝炎合并感染华支睾吸虫患者凝血相关指标水平的变化, 为探索性研究, 仍然存在很多不足与问题, 需要改进与进一步验证, 希望为临床诊断和治疗及其预后监测提供参考价值。

利益冲突声明 所有作者声明不存在利益冲突

编辑：邢翀

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