引用本文
张仲明, 符堪和, 谢佳斌, 余胜, 余志勇, 张文萍, 张培燕, 曲久鑫. 1例卵形疟原虫合并新型冠状病毒共感染病例报告[J]. 中国热带医学, 2022,22(1): 89-93.
ZHANG Zhong-ming, FU Kan-he, XIE Jia-bing, YU Sheng, YU Zhi-yong, ZHANG Wen-ping, ZHANG Pei-yan, QU Jiu-xin. A case report of Plasmodium ovale and SARS-CoV-2 coinfection [J]. China Tropical Medicine, 2022,22(1): 89-93.  
Doi: 10.13604/j.cnki.46-1064/r.2022.01.19
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1例卵形疟原虫合并新型冠状病毒共感染病例报告
张仲明, 符堪和, 谢佳斌, 余胜, 余志勇, 张文萍, 张培燕, 曲久鑫*
深圳市第三人民医院,广东 深圳 518112
*通信作者: 曲久鑫,E-mail: Qujiuxin@163.com

作者简介: 张仲明（1988—）,男,本科,主管技师, 研究方向: 血液细胞及寄生虫形态学。

收稿日期: 2021-04-09
基金资助: 广东省自然科学基金（No.2020A1515010586）; 深圳市科创委课题（No.JCYJ20190809144005609）
摘要

目的 本文报道卵形疟原虫合并新型冠状病毒共感染病例1例,在早期诊断、及时进行抗病毒和抗疟疾治疗的策略下成功治愈出院,为卵形疟原虫合并新型冠状病毒共感染的临床诊治提供参考。方法 收集该病例的流行病学史、临床表现、治疗情况及实验室检查等资料进行分析。结果 该患者有疟疾、新冠疫区旅行史,入院后反复发热,伴头痛、疲乏、咽喉不适及肌肉酸痛。实验室检查提示肝功能异常、血红蛋白浓度下降、淋巴细胞和血小板计数减少,血液疟原虫检查提示胶体金法阴性、镜检法可见疟原虫、PCR法为卵形疟原虫阳性,鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性,肺部CT可见右肺下叶炎性条索灶,诊断为卵形疟疾合并新型冠状病毒肺炎,经过抗病毒、抗疟疾治疗后治愈出院。结论 卵形疟原虫合并新型冠状病毒共感染临床表现复杂,实验室检查易漏检,早期诊断、及时采取针对性治疗能取得良好效果。

关键词: 疟疾; 卵形疟原虫; 新型冠状病毒; 共感染
中图分类号:R531.3 文献标志码:A 文章编号:1009-9727(2022)01-89-05
A case report of Plasmodium ovale and SARS-CoV-2 coinfection
ZHANG Zhong-ming, FU Kan-he, XIE Jia-bing, YU Sheng, YU Zhi-yong, ZHANG Wen-ping, ZHANG Pei-yan, QU Jiu-xin
Shenzhen Third People's Hospital, Shenzhen, Guangdong 518112, China
Corresponding author: QU Jiu-xin, E-mail: Qujiuxin@163.com
Abstract

Objective This paper reports a case of Plasmodium ovale and SARS-CoV-2 coinfection, which was successfully cured under the strategy of early diagnosis, timely antiviral and anti-malarial treatment, offering a reference for clinical diagnosis and treatment of this disease.Methods The epidemiological history, clinical manifestations, treatment status and laboratory results of the case were collected for case analysis.Results The patient had a history of travel to malaria and COVID-19 epidemic areas, and had repeated fever after admission, accompanied by headache, fatigue, throat discomfort and muscle soreness. Laboratory results showed abnormal liver function, decreased hemoglobin concentration, decreased lymphocyte and platelet counts. Blood Plasmodium tests showed negative by malaria rapid diagnostic test and the microscopic test showed Plasmodium, PCR was positive for Plasmodium ovale, the nasopharyngeal swab detected SARS-CoV-2, lung CT showed inflammatory foci in the lower lobe of the right lung. Plasmodium ovale malaria with COVID-19 coinfection was diagnosed. After antiviral and antimalarial treatment, he was cured.Conclusions The clinical manifestations of Plasmodium ovale co-infection with SARS-CoV-2 are complicated, and laboratory tests are easy to miss. Early diagnosis and timely targeted treatment can achieve good results.

Keyword: Malaria; Plasmodium ovale; SARS-CoV-2; coinfection

虽然深圳市从2010年开始已经连续多年无疟疾本地病例, 但输入性疟疾病例数仍处于较高水平, 据文献[1]统计, 2011— 2019年间深圳市共有297例输入性疟疾病例, 占全省病例数的19.49%, 对深圳市的公共卫生安全是个严峻挑战。2019年新型冠状病毒疫情暴发之初, 短期内大量的发热病人同时涌向医院就诊。由于疟疾患者也以发热为主诉, 在疫情的大背景下, 初诊筛查时更容易被漏诊误诊, 不能及时得到针对性的抗疟治疗。吴凯等[2]报道了1例疟疾病人初诊时被当地卫生院误诊并被要求按照新冠肺炎用药居家隔离治疗, 后病情严重转入区人民医院, 经抢救无效临床死亡。

新型冠状病毒肺炎和疟疾均为传染性疾病, 早期诊断、控制传染源对传染病防治工作具有重要意义, 特别是对于具有流行病学史的人员更要提高警惕。病原学结果是传染病筛查和诊断的主要依据。目前, 新型冠状病毒检测主要采用聚合酶链反应技术 （polymerase chain reaction, PCR）, 具有高灵敏度、高特异性的优点, 漏诊率较低; 而疟原虫检测主要采用快速诊断试验（抗原法）和镜检法, 这两种方法均有各自的局限性, 比较依赖检验人员的技术和经验, 漏检率较高。新型冠状病毒的全球大流行对我们疟原虫感染的临床识别能力提出了更高要求, 强化医院检验人员技术能力, 特别是传统的显微镜镜检水平, 引入疟原虫PCR检测技术等均是可行有效的措施。对此, 我们总结了我院收治卵形疟原虫合并新型冠状病毒共感染病例1例, 对其临床症状、实验室检查和治疗等进行描述分析, 以期为卵形疟原虫合并新型冠状病毒共感染的临床诊治提供参考。

1 资料与方法
1.1 资料来源

深圳市第三人民医院是深圳市收治新型冠状病毒感染病例的唯一定点医院。本文收集2020年12月26日— 2021年1月17日就诊于我院的1例卵形疟疾合并新型冠状病毒肺炎病例的流行病学史、实验室检查、临床表现及治疗情况等资料进行病例分析。

1.2 检测方法

1.2.1 疟原虫抗原检测 采用广州万孚生物技术股份有限公司的疟原虫检测试剂（胶体金法）检测, 试剂采用免疫层析技术和双抗体夹心法检测全血样本中的特异性恶性疟原虫乳酸脱氢酶（pfLDH）和疟原虫乳酸脱氢酶（panLDH）。

1.2.2 疟原虫病原学检测（镜检法） 采集患者EDTA抗凝全血样本制作厚、薄血涂片, 充分晾干后进行吉姆萨染色, 显微镜下查找疟原虫虫体, 疟原虫密度计算方法=疟原虫数÷ 白细胞数× 患者每微升血液中白细胞数。

1.2.3 疟原虫核酸检测 采用上海辉瑞生物科技有限公司的疟原虫核酸荧光PCR检测试剂盒, 采集患者全血样本按照试剂说明书进行疟原虫核酸检测。

1.2.4 新型冠状病毒核酸检测 采用达安基因股份有限公司新型冠状病毒2019-nCoV核酸检测试剂盒（荧光PCR法）, 采集患者鼻咽拭子样本按照试剂说明书进行新型冠状病毒核酸检测。

1.3 诊断标准

参照《疟疾的诊断》（WS 259-2015）、《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》。

2 病例资料
2.1 流行病学史

患者, 男, 47 岁, 自乌干达乘坐航班途经肯尼亚内罗毕机场转机至深圳宝安机场, 到达深圳宝安机场后入住酒店隔离, 隔离期间新型冠状病毒核酸检测呈阳性, 以“ 新冠病毒感染” 收入院, 患者自述16 d前在乌干达当地确诊“ 疟疾” 并治愈出院, 肯尼亚为新冠疫区。

2.2 临床表现

患者入院时, 体温、脉搏、血压正常。神清, 精神好, 皮肤巩膜无黄染, 未见肝掌及蜘蛛痣, 咽部无充血, 双侧扁桃体无肿大, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音, 心律齐, 未闻及杂音, 腹部平软, 无明显压痛及反跳痛, 肝肾区无叩痛, 肝脾肋下未触及, Murphy's征阴性, 移动性浊音阴性, 双下肢无水肿。入院第3天夜间患者开始反复出现高热, 体温最高达 39.7 ℃, 伴有头痛、疲乏、咽喉不适及腰以下肌肉酸痛。

2.3 实验室检查

入院第1天, 新型冠状病毒核酸检测阳性; ORFlab基因CT：37.61; N基因CT：37.07（见表1）。胸腹部彩超：脂肪肝Ⅰ ° , 其他未见异常。胸部CT未见渗出、实变影。入院第2天血常规：WBC 11.77× 109/L↑ , RBC 5.46× 1012/L, HB 157 g/L, PLT 239× 109/L; 肝功能：TBIL 22.3 μ mol/L↑ , IBIL 17.6 μ mol/L↑ , ALT 123 U/L↑ , AST 42 U/L; CRP：6.99 mg/L; 血液疟原虫检查胶体金法、镜检法均为阴性。入院第5天, 血液疟原虫检查胶体金法阴性、镜检法可见疟原虫（原虫密度84个/μ L, 见图1）、入院第6天PCR法为卵形疟原虫阳性, 肺部CT示右肺下叶炎性条索灶。

表1 患者实验室检查结果 Table 1 Laboratory profile in this patient

图1 血涂片中的卵形疟原虫（吉姆萨染色, × 1 000）
A.厚涂片下卵形疟原虫环状体, 可见紫红色细胞核及蓝色环状细胞质。B.厚涂下卵形疟原虫滋养体, 可见紫红色细胞核、蓝色细胞质及棕黄色的疟色素。C.薄涂片下卵形疟原虫滋养体, 被寄生的红细胞成椭圆形、细胞边缘成伞状。D.薄涂下卵形疟原虫配子体, 细胞核位于中央, 蓝色圆形胞质及棕黄色的疟色素。Fig. 1 Plasmodium ovale in blood smear (Giemsa stain, × 1 000)
A. Ring body of Plasmodium ovale in thick blood smear, purple-red nucleus and blue annular cytoplasm can be seen. B. Trophozoite of Plasmodium ovale in thick blood smear, purple-red nucleus, blue cytoplasm and brown-yellow malarial pigment can be seen. C. Trophozoite of Plasmodium ovale in thin blood smear, the parasitic red blood cells are oval and the cell edges are umbrella-shaped. D. Gametocyte of Plasmodium ovale in thin blood smear, nucleus in the center, blue round cytoplasm and brown-yellow malaria pigment.

2.4 临床治疗和转归

入院第3天开始口服阿比多尔片（0.2 g, TID）、法维拉韦片（0.6 g, BID）抗病毒治疗, 两次复查新冠病毒核酸检测均为阴性后于入院第7天停用抗病毒药物。入院第5天, 疟原虫检查阳性, 采用肌注蒿甲醚注射液（首次160 mg, 随后每日 80 mg, 共7 d）联合口服磷酸伯氨喹片（每日26.3 mg, 共7 d）抗疟疾治疗。入院第8天起五次复查血液疟原虫提示胶体金法、镜检法结果均为阴性。于第8天开始进行为期 14 d的隔离医学观察, 期间无发热、咽痛、咳嗽等呼吸道感染症状, 复查胸部 CT 提示病灶较前明显吸收、好转; 入院第22天解除隔离及医学观察, 办理出院。详见表1。

3 讨论

感染人体的疟原虫主要有4种, 包括恶性疟、间日疟、卵形疟及三日疟原虫, 其中恶性疟原虫感染, 病情凶险、易发展为重型疟疾造成多器官损害, 严重威胁患者生命安全, 2011— 2019年广东省共报告了疟疾死亡病例15例, 均为恶性疟原虫感染[1], 可见准确检测出哪种类型的疟原虫感染对临床治疗有重要意义。疟原虫的实验室检查主要有3种, 分别为疟原虫抗原检测、制作厚薄血涂片显微镜检查和疟原虫核酸检测。抗原检测法采用快速诊断试验（rapid diagnostic, RDT）, 利用免疫层析技术和双抗体夹心法检测样本中的特异性抗原, 此方法操作简单, 15 min即可显示结果, 根据3条红线的组合可提示阴性、恶性疟原虫感染、除恶性疟原虫外的其他3种疟原虫（间日疟、卵型疟、三日疟）感染及混合感染4种结果, 适于现场和基层人员使用。血涂片显微镜检查法操作相对繁杂, 制作并染色一份充分干燥的厚薄血涂片全程大概需要4~6 h, 而且显微镜下查找疟原虫非常依赖经验丰富的检验人员, 优点是显微镜下发现疟原虫虫体结合流行病学史即可诊断疟疾感染, 而且试验仅需普通的玻片、吉姆萨染色液和一台光学显微镜即可完成, 同样适合在现场和基层使用。疟原虫核酸检测主要有普通PCR、实时荧光定量PCR、巢式PCR、多重PCR和多重荧光定量PCR[3], 具有高灵敏度、高特异性的优点, 缺点是需要专用的设备和PCR实验室, 限制了基层使用。本例患者病程中有两次疟原虫检查显示出镜检法阳性而RDT结果为阴性的矛盾结果, 可能是因为该患者疟原虫密度低（84个/μ L）和RDT法对卵形疟原虫敏感度低的原因, 王云、江莉、唐凤等[4, 5, 6]研究显示RDT法对卵形疟原虫的检出率较低, 特别是当疟原虫密度≤ 500个/μ L时, RDT的检出率仅为27.3%。这提醒我们要提高对疟疾的诊断水平, 不能依赖单一的检测方法, 对于有流行病学史的患者, 有必要采取多次采样送检、多种方法同时检测的措施, 提高疟疾诊断效能, 避免误诊、漏诊。

新型冠状病毒肺炎的临床症状主要有发热、咳嗽、乏力 , 实验室常规检查主要有白细胞总数减少、淋巴细胞计数减少, 可伴有转氨酶、胆红素升高, 血红蛋白浓度、血小板计数无明显改变[7, 8, 9]。疟疾也有发热、乏力等类似新冠肺炎的临床表现, 通常无咳嗽、咳痰等呼吸道症状, 实验室常规检查白细胞计数无明显改变, 但多伴有血红蛋白浓度下降及血小板计数减少[10, 11, 12]。本例患者诊断为卵形疟疾合并新型冠状病毒肺炎, 对比单纯的新型冠状病毒或单纯的疟原虫感染, 临床表现复杂多样, 病程中出现反复高热、咽部不适、肌肉酸痛。白细胞总数正常或增高, 出现淋巴细胞计数减少、血红蛋白浓度下降及血小板计数减少等改变, 其中淋巴细胞减少伴有血红蛋白浓度下降、血小板计数减少的组合变化可能为卵形疟原虫合并新型冠状病毒共感染较特异的改变, 但最终确诊疾病仍需借助更高特异性的病原学试验如新型冠状病毒核酸检测、疟原虫核酸检测等。

吴凯等[2]报道的疟疾病例中, 因为新冠肺炎疫情的影响, 患者从出现发热症状后第8天才入院治疗, 确诊疟疾时血液疟原虫密度> 5.0× 105个/μ L, 已经出现严重的并发症, 最终抢救无效死亡。本例患者是入院后才出现发热症状, 确诊疟疾时血液疟原虫密度为84个/μ L, 临床症状轻微, 经过抗疟疾治疗后成功治愈, 可见早期诊断、及时抗疟治疗对疟疾的临床转归有重要意义。

磷酸氯喹（Chloroquine, CQ）是用于治疗和预防疟疾的传统药物, 在此次新型肺炎疫情中, 研究人员发现CQ在治疗新型冠状病毒肺炎有积极、正向的作用, 具体抗病毒机制尚不明确[13, 14], 疟原虫与新型冠状病毒是否有类似的致病机制仍需进一步探讨。新冠肺炎疫情在全球大流行, 截至2021年3月全球已有超过一亿确诊病例。其中有许多国家通过科学、高效的防控手段成功遏制住疫情的蔓延, 现存确诊病例持续下降, 而疟疾同样是全球范围内流行的传染病, 有学者[15, 16]提出可以借鉴新冠肺炎的防控措施完善疟疾的防治指导原则, 加快实现消灭疟疾的全球目标。

本文报道的病例表明人体可存在疟原虫与新型冠状病毒共感染的情况, 对于入境人员我们应仔细询问其旅行史、接触史及当地传染病流行情况, 严防新型冠状病毒感染的同时还要重视其他传染病的诊治, 特别是像疟疾等区域流行性传染病。

利益冲突声明 所有作者声明不存在利益冲突

编辑：陈景丽 谢永慧

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