引用本文
侯强, 宋正己. 76例阿米巴肠炎患者临床特点分析[J]. 中国热带医学, 2022,22(3): 218-223.
HOU Qiang, SONG Zheng-ji. Clinical characteristics of 76 cases of amoebic colitis[J]. China Tropical Medicine, 2022,22(3): 218-223.  
Doi: 10.13604/j.cnki.46-1064/r.2022.03.05
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76例阿米巴肠炎患者临床特点分析
侯强1, 宋正己2,*
1.大理大学临床医学院,云南 大理 671000
2.云南省第一人民医院消化内科,云南 昆明 650032
*通信作者：宋正己,E-mail:song4715@163.com

作者简介：侯强（1995—）,男,硕士在读,研究方向:消化系统疾病。

收稿日期: 2021-12-31
基金资助: 国家自然科学基金（No. 81760110）
摘要

目的 分析76例阿米巴肠炎患者的首发症状、易患因素、好发部位、影像学改变、内镜下表现、病理改变、预后、住院天数等临床特点,提高对该病的认识和诊治水平。方法 按照本研究的纳入和排除标准,回顾性收集2019年1月到2021年11月就诊于云南省第一人民医院并确诊阿米巴肠炎的76例患者的临床资料,并用Excel和SPSS 26.0进行统计分析。结果 76例阿米巴肠炎患者中,男性42例,女性34例,平均发病年龄为（49.42±15.32）岁,发病年龄中位数为51岁,男女发病年龄差异无统计学意义（ P>0.05）;男性患者平均住院天数11 d,女性患者平均住院天数9 d,男性患者和女性患者在住院天数、预后方面差异无统计学意义（ P>0.05）。阿米巴肠炎的炎症性肠病组与非炎症性肠病组,在抗凝血酶原Ⅲ、血小板、D二聚体方面差异有统计学意义（ P<0.05）;在嗜酸性粒细胞绝对值、超敏C反应蛋白、血沉、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞绝对值、年龄、性别、住院天数、预后方面差异无统计学意义（ P>0.05）。结论 阿米巴肠炎患者的发病年龄以中年人为主,男性多于女性,男女发病年龄、住院天数、预后差异无统计学意义;炎性肠病、低蛋白血症、贫血、结缔组织病、幽门螺旋杆菌感染等是阿米巴肠炎患者的危险因素;农民是阿米巴肠炎的好发人群;绝大多数阿米巴肠炎患者以血性腹泻而就诊,其次是以腹痛就诊;阿米巴肠炎患者中,左半结肠（直肠、乙状结肠和降结肠）炎性改变最多见;粪便镜检联合结肠镜检可提高阿米巴肠炎的临床诊断率;阿米巴肠炎的炎症性肠病组和非炎症性肠病组在性别、年龄、炎症参数（超敏C反应蛋白、血沉）、预后、住院天数方面差异无统计学意义。

关键词: 溶组织阿米巴; 阿米巴肠炎; 炎症性肠病; 临床特点
中图分类号:R531.11 文献标志码:A 文章编号:1009-9727(2022)03-218-06
Clinical characteristics of 76 cases of amoebic colitis
HOU Qiang1, SONG Zheng-ji2
1. Department of Clinical Medical School of Dali University, Dali , Yunnan 671000, China
2. Department of Digestive, First People's Hospital, Kunming, Yunnan 650032, China
Corresponding author: SONG Zheng-ji, E-mail:song4715@163.com
Abstract

Objective To summarize the clinical features of 76 patients with amoebic colitis, such as initial symptoms, susceptible factors, predilection site,imaging changes, endoscopic manifestations,pathological changes, prognosis,hospitalization days and so on, so as to improve the understanding of the disease and the level of diagnosis and treatment.Methods According to the inclusion and exclusion criteria of this study, the clinical data of 76 patients with amoebic colitis diagnosed in the First People's Hospital of Yunnan Province from January 2019 to November 2021 were collected retrospectively, and statistically analyzed by Excel and SPSS 26.0.Results Among the 76 patients with amoebic colitis, there were 42 males and 34 females, with the average age of onset was (49.42±15.32) years old , the median age of onset was 51 years old. There was no significant difference in the age of onset between males and females ( P>0.05). The average hospital stay for male patients was 11 days, and the average hospital stay for female patients was 9 days; there was no significant difference between male and female patients in hospitalization days and prognosis ( P<0.05). In terms of laboratory index and curative effect, there were significant differences between inflammatory bowel disease Inflammatory bowel disease group and non-inflammatory bowel disease group in antithrombin III, platelet and D dimer. There was no significant difference in absolute eosinophil count, hypersensitive C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, age, leukocyte, absolute value of neutrophils, sex, hospital stay, prognosis ( P>0.05).Conclusions The onset age of amoeba colitis is mainly middle-aged, male is more than female, and there is no significant difference in onset age, hospital stay and prognosis between male and female. Inflammatory bowel disease, hypoproteinemia, anemia, connective tissue disease and HP infection are the risk factors of amoeba colitis. Farmers are prone to amoeba colitis. The vast majority of patients with amoeba colitis were treated with bloody diarrhea, followed by abdominal pain. In patients with amoeba colitis, inflammatory changes in the left colon (rectum, sigmoid colon and descending colon) are the most common. Fecal microscopic examination combined with colonoscopy can improve the clinical diagnosis rate of amoeba colitis. There was no significant difference in sex, age, inflammatory parameters (hypersensitive C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate), prognosis and hospitalization days between IBD group and non-IBD group in amoebic colitis.

Keyword: Histolytic amoeba; amoebic colitis; inflammatory bowel disease; clinical features

全球可能有5亿人感染内阿米巴, 其中只有10% （5 000万）可能是溶组织内阿米巴感染, 其余可能是其他非致病性物种[1], 而阿米巴病每年造成40 000~ 100 000人死亡, 是寄生虫病中死亡率排名第二的疾病[2], 高危地区包括南亚、东南亚、中东和南美[3]。在2015— 2018年, 全国累计报告阿米巴痢疾病例4 366例, 无死亡病例, 发病率为0.08/10万, 其中确诊病例占68.23% （2 979/4 366）, 我国阿米巴病总体发病率呈下降趋势, 但在特定地区呈散发流行[4]。2019年1月— 2021年11月, 某三甲医院阿米巴肠炎的感染例数剧增, 大部分患者在炎性肠病的基础上合并有阿米巴肠炎, 经规范治疗, 绝大多数好转出院。本文通过对76例阿米巴肠炎患者临床特点进行分析总结, 旨在提高对该病的认识和诊治水平。

1 资料与方法
1.1 一般资料

回顾性收集2019年1月到2021年11月于云南省第一人民医院消化内科就诊, 符合阿米巴肠炎纳入标准的76例患者的性别、年龄、职业、症状、病程长短、合并疾病、实验室检查、影像学检查、消化内镜检查、病理学检查、住院日、转归等临床资料。

1.2 纳入标准

①所有患者年龄在18~80岁, 均出现腹痛、腹泻、大便带血等消化道症状; ②粪便镜检有溶组织阿米巴滋养体或包囊; ③粪便镜检有阿米巴滋养体或包囊, 但肠镜检查提示结肠病变; ④既往有溶组织阿米巴滋养体感染, 本次再次以消化道症状就诊。所有患者均需同时满足第一条, 外加后三条中的任意一条方可纳入研究。

1.3 排除标准

①病例资料收录不完全的患者; ②仅有粪便镜检证实有阿米巴滋养体或包囊, 但未完成肠镜检查者; ③年龄在18岁以下和80岁以上者。满足以上3个条件中任何一个, 则排除在外。

1.4 近期疗效与判断标准

①缓解或好转：通过内科保守治疗后患者临床症状较前减轻或结肠镜检查提示炎症程度较前改善; ②无效：经内科保守治疗后患者临床症状较前无减轻甚至加重者或结肠镜检查提示炎症程度较前加重; ③死亡：经内科保守治疗、多学科会诊、重症监护, 病情恶化, 并发呼吸、心脏骤停而死亡者。

1.5 统计学分析

对上述76例阿米巴肠炎患者资料进行总结, 采用SPSS 26.0统计软件对本研究数据进行统计学分析, 对所收集患者的性别、年龄、病变部位等资料应用构成比进行统计, 数据呈正态分布的资料采用x± s表示, 满足正态分布并呈方差齐性的计量资料比较采用t检验, 非正态分布及非方差齐性的计量资料选用非参数检验, 经过随机抽测、复查和逻辑检查无误后, 建立α =0.05的检验水准, 以P< 0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果
2.1 患者情况及临床指标

本研究纳入76例阿米巴肠炎患者, 男性42例, 女性34例, 男女比例1.2∶ 1, 平均发病年龄为（49.42± 15.32）岁, 发病年龄中位数为51岁, 发病年龄主要分布在46~53岁, 占95%。男性平均发病年龄为（47.43± 15.24）岁, 女性平均发病年龄为（51.88± 15.29）岁, 男女发病年龄差异无统计学意义（P> 0.05）。76例患者的职业中, 44.7%（34例）是农民, 19.7%（15例）是个体户, 14.5%（11例）是工人, 3.9%（3例）是学生, 13.2%（10例）是职员, 3.9%（3例）是医生。因血性腹泻（血便、黏液血便、黏液脓血便、果酱样血便）就诊者 67.1%（51例）, 因腹痛就诊者21.1%（16例）, 因黑便就诊者3.9%（3例）, 其他症状就诊者7.9%（6例）。治疗上, 76例患者中, 住院天数中位数为10 d, 男性患者住院天数中位数为11 d, 女性患者住院天数中位数为9 d。好转出院94.7%（72例）, 治疗欠佳2.6%（2例）, 死亡患者2.6%（2例）。男性患者和女性患者住院天数、预后（缓解或好转、无效、死亡）差异无统计学意义。所有患者中伴有发热21.1%（16例）, 无发热78.9%（60例）, 大便隐血阳性93.4%（71例）, 大便隐血阴性6.6%（5例）, 病程3个月内40.8%（31例）, 病程3个月以上59.2%（45例）。合并症方面∶ 既往阑尾切除术3.9%（3例）、既往恶性肿瘤2.6%（2例）、炎性肠病51.3%（39例）、低蛋白血症48.7%（37例）、贫血36.8%（28例）、幽门螺旋杆菌感染13.2%（10例）。详见表1。

表1 76例阿米巴肠炎患 者性别、合并症、首发症状和预后临床基线情况 Table 1 Clinical baseline of gender, complications, first symp-toms and prognosis in 76 patients with amoeba colitis
2.2 实验室检查与临床指标

本研究76例患者入院后均完善了血红蛋白、D二聚体、抗凝血酶Ⅲ 、血沉、血小板、超敏C反应蛋白粪便隐血试验、嗜酸性粒细胞绝对值、住院天数等检查。其中, 大便隐血阳性71例（93.4%）、大便隐血阴性5例（6.6%）。阿米巴肠炎分为炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）组39例与非炎症性肠病（non-inflammatory bowel disease, NIBD）组37例, 在抗凝血酶原Ⅲ 、血小板、D二聚体方面差异有统计学意义（P< 0.05）; 在嗜酸性粒细胞绝对值、超敏C反应蛋白、血沉、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞绝对值、年龄、住院天数等方面差异无统计学意义（P> 0.05）。详见表2。

表2 76 例阿米巴肠炎患者炎性肠病组和非炎性肠病组临床指标比较 Table 2 Comparison of clinical indices between inflammatory bowel disease group and non-inflammatory bowel disease group in 76 patients with amoeba colitis
2.3 结肠镜检查结果

76例患者完成结肠镜检查者占97.4%（74/76）, 2例未完成结肠镜检查者但粪便镜检均检出溶组织阿米巴滋养体和包囊。在74例完成结肠镜检查的患者中, 全结肠炎性改变55.4%（41/74）, 全结肠炎性改变中累及左半结肠68.3%（28/41）, 累及右半结肠31.7%（13/41）; 左半结肠炎性改变39.2%（29/74）, 右半结肠炎性改变2.7%（2/74）, 左半结肠息肉炎性改变1.4%（1/74）, 右半结肠有血迹炎性改变1.4%（1/74）。其中, 部分病例有详细的白光放大、电子内镜染色的图像, 通过与普通白光下的结肠镜图像对比, 发现白光与电子内镜染色可使病变显示更清晰, 更有利于诊断。详见图1。

图1 部分阿米巴肠炎患者放大和电子内镜染色
A.白光下盲肠可见渗血、糜烂改变, 放大后见清晰的散在口疮样糜烂; B.白光下盲肠见多发结肠粘膜的大块缺失, 放大后见一口疮样糜烂、糜烂口有脓性渗出物; C.白光下盲肠可见粘膜缺损及散在红晕样糜烂改变; D.电子内镜染色（NBI）可见缺损的粘膜呈白色亮点, 原先光下红晕样糜烂呈深茶褐色样改变; E.电子内镜染色（NBI）+放大：放大（右下角）见粘膜易碎性、自发性出血, NBI染色呈结肠粘膜茶褐色, 渗血区域显色更清晰; F.白光+放大：盲肠散在糜烂、粗结节样增生改变及脓性分泌物渗出, 放大（右下角）见脓性渗出显示更清晰。Fig.1 Magnification and electronic endoscopic staining in some patients with amoeba colitis
A. Blood oozing and erosion can be seen in the cecum under white light, and clear scattered sore-like erosion can be seen after magnification; B. Multiple loss of colonic mucosa was seen in the cecum under white light, and after magnification, a sore-like erosion and purulent exudate were seen in the erosion; C. Mucosal defects and scattered red halo erosion can be seen in the cecum under white light; D. Electron endoscopic staining (NBI) showed that the defective mucosa showed white bright spots, and the original redness-like erosion showed dark brown changes; E. Electronic endoscopic staining (NBI) + magnification: magnification (lower right corner) showed mucosal fragility and spontaneous bleeding. NBI staining was brown colonic mucosa, and the color of the bleeding area was clearer; F. White light + magnification: loose erosion of cecum, coarse nodular hyperplasia and purulent exudation. Magnification (lower right corner) shows purulent exudation more clearly.

2.4 影像学检查结果

76例患者中, 同时完成结肠镜和腹部CT或MRI 78.9%（60/76）, 腹部CT或MRI未提示肠道异常25%（15/60）, 腹部、小肠CT或MRI提示肠壁增厚、毛糙、水肿、渗出, 并且病变位置与结肠镜检查病变部位一致占75.0%（45/60）。本研究发现在结肠镜检查前行腹部、小肠CT或MRI检查, 有助于提高结肠镜检查的准确率、缩短结肠镜检查时间。

2.5 病理检查结果

病理活组织检查76.3%（58/76）, 局限于固有层的隐窝脓肿、隐窝炎性改变44.8%（26/58）, 组织溃疡、炎性细胞浸润、黏膜炎96.6%（56/58）, 管状腺瘤6.9%（4/58）。

3 讨论

阿米巴结肠炎由溶组织阿米巴原虫寄生于人体结肠内引起。病人可有腹痛腹泻, 粪便不成形或稀便, 混有黏液和未消化的食物, 臭味较大。潜伏期长短不一, 1~2 周或数月以上。可因食入的包囊数量、致病力以及机体抵抗力强弱不同, 而出现不同的临床表现。

一项 3 013名成年阿米巴肠炎患者的分析表明, 大多数患者表现为水样腹泻, 其次是血性腹泻和腹痛, 至少持续 1~4 周[5]。在阿米巴肠炎的回顾性分析中最常见的体检结果是腹部压痛、心动过速、低血压和腹部反弹; 常见的实验室表现是贫血和白细胞增多[6]。在本次研究中, 血性腹泻（血便、黏液血便、黏液脓血便、果酱样血便）就诊者占 67.1%, 腹痛就诊者占 21.1%, 低蛋白血症占 48.7%、贫血占36.8%, 同样观察到了类似的情况。印度阿米巴结肠炎的前瞻性研究发现左半结肠（主要是直肠、乙状结肠和降结肠）有更广泛的病变, 并伴有大溃疡形成和弥漫性黏膜炎症[7]。一篇回顾了 65 例阿米巴病、56 例克罗恩病和 65 例溃疡性结肠炎的研究表明：阿米巴病患者内镜下最常见的是盲肠或直肠、乙状结肠直径小于 2 cm 的散发性小溃疡, 并伴有正常黏膜的介入[8]。另一篇探讨119名炎性肠病中阿米巴患病率的临床分析表明[9]：克罗恩病、溃疡性结肠炎和肠易激综合征患者组的阿米巴感染率显著高于正常人群组（P< 0.001）; 克罗恩病、溃疡性结肠炎患者组与对照组（健康人群组）相比在人口学上差异无统计学意义, 也没有发现性别是危险因素; 炎性肠病中溶组织阿米巴感染更为常见。IBD是一种慢性肠道炎症状态, 由于肠道黏膜对抗原成分的免疫反应不足, 炎症性肠病中阿米巴感染比正常人群更为普遍[10]。本研究中合并炎性肠病 39 例（51.3%）, 除外结缔组织病、幽门螺旋杆菌感染、恶性肿瘤、炎性肠病的相对健康人群有 23 例（30.3%）, 其中溃疡性结肠炎37例（94.9%）, 克罗恩病2例（5.1%）, 炎性肠病中溶组织内阿米巴包囊和滋养体检出 5 例（12.8%）, 结肠镜检查提示结肠炎性改变者 72例, 全结肠炎性改变 56.9%（41/72）, 全结肠炎性改变中主要累及左半结肠68.3%（28/41）、累及右半结肠 31.7%（13/41）, 左半结肠炎性改变 40.3%（29/72）, 右半结肠炎性改变2.8%（2/72）, 这些结果进一步佐证了阿米巴肠炎主要以左半结肠受累为主, 在炎性肠病中阿米巴肠炎患病率更高, 合并阿米巴感染的炎性肠病主要以溃疡性结肠炎为主。

Kiss等[11]的研究证实, C 反应蛋白分别是IBD 或阿米巴病炎症和疾病活动性的良好参数; 但Babic 等[12]人没有发现 C 反应蛋白和这 2 种疾病的相关性的数据。因此, C 反应蛋白与 IBD 或阿米巴病肠炎的关系还待进一步研究。本次研究结果表明：IBD 组与 NIBD 组在嗜酸性粒细胞绝对值、超敏 C 反应蛋白、血沉、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞绝对值、年龄、性别、住院天数上差异无统计学意义（均 P> 0.05）; IBD 组与NIBD 组在抗凝血酶原 Ⅲ 、血小板、D 二聚体上差异有统计学意义（均P< 0.05）, 该结果反应出炎性肠病合并阿米巴感染的患者更容易发生结肠粘膜血管破裂出血, 近而导致抗凝系统的激活, 血小板、AT-Ⅲ 升高, 但 D 二聚体升高不如非炎性肠病组明显, 反应出炎性肠病患者病程长, 炎症细胞对肠壁粘膜长期作用致使D二聚体敏感性下降。

既往研究表明[12, 13, 14], 阿米巴结肠炎与艰难梭菌感染引起的 IBD、巨细胞病毒结肠炎、肠结核和伪膜性结肠炎在内镜下难以区分, 盲肠是阿米巴结肠炎的常见部位, 阿米巴瘤的孤立性病变在阿米巴结肠炎患者中较为少见。在肉眼所见病变中, 溃疡的存在与高诊断准确率无关, “ 口疮或糜烂” 的发现比“ 溃疡” 的发现具有更好的诊断价值, 多变量分析显示盲肠病变、多发病变和渗出物是阿米巴结肠炎内镜下的独立预测表现[15]。阿米巴滋养体多存在于溃疡坏死区, 也可见于完整的黏膜上[8]。结肠渗出液或结肠黏膜活组织检查中查到阿米巴滋养体是阿米巴肠炎的诊断依据。本研究的76例阿米巴肠炎患者中, 出现盲肠炎性改变者56.6% , 大部分患者盲肠有口疮样糜烂及脓性渗出物, 考虑到 39 例（51.3%）均合并炎症性肠病, 故盲肠炎性改变所占概率不高。在完成结肠镜检查的74 例患者中, 72例患者均不同程度出现了结肠粘膜同心圆样糜烂、易碎性、自发性出血和深溃疡; 取病理活组织检查76.3%（58/76）, 局限于固有层的多发隐窝炎、隐窝脓肿性改变 44.8%（26/58）, 组织溃疡、炎性细胞浸润、淋巴细胞增生 96.6% （56/58）, 管状腺瘤 6.9%（4/58）。本次病理活检表明, 局限于固有层的多发隐窝炎、隐窝脓肿性改变对阿米巴肠炎的诊断具有相对特异性。然而, 本次取病理活组织标本的58例患者, 均未观察到阿米巴滋养体, 也未观察到典型烧瓶状病变和深的裂隙样溃疡, 提示阿米巴滋养体在结肠黏膜活组织病理标本中发现率极低, 典型病变较少见。本人认为肠黏膜活组织病理标本中阿米巴滋养体发现率极低、典型病变少见的原因主要是：①高质量清肠药的运用, 结肠黏膜和黏液渗出液中阿米巴滋养体被泻药冲刷干净; ②部分标本滋养体数量较少, 病理检查不够仔细; ③一些病理学家对阿米巴肠炎的诊断缺乏经验, 往往花时间观察结肠粘膜结构和上皮的变化, 而忽略了滋养体最常见的部位--渗出液; ④抗生素广泛运用和患者就医意识增强; ⑤取标本所用的肠道活检钳可夹取的肠黏膜组织较小、取材较表浅。

综上所述, 临床医生应警惕阿米巴结肠炎的各种临床表现和内镜表现, 特别是消化道出血、炎症性肠病发作、急腹症、结肠癌等疾病, 并结合检查、化验等明确患者有无合并阿米巴的感染。有研究证实 IBD中保护性因素（肠道纤细、蛋白丢失、营养不良）的减少可能会导致寄生虫的定植, 包括溶组织阿米巴肠炎/其他散发性肠炎[15], 随之皮质类固醇、免疫抑制剂和生物制剂的使用越来越广泛, IBD患者发生包括阿米巴病在内的机会性感染的风险也更高, 特别是在阿米巴病存在的社区或患者既往有阿米巴流行地区旅居史时, 区分阿米巴结肠炎和 IBD 就变得非常重要。临床上怀疑阿米巴肠炎的患者, 应避免使用皮质类固醇或其他免疫抑制剂治疗, 否则会出现暴发性阿米巴结肠炎, 导致结肠大面积受累, 出现肠穿孔、肠坏死、中毒性巨结肠、腹膜炎等并发症, 增加患者病死率[16], 经验性抗阿米巴治疗应该被推荐给持续性或复发性IBD病例, 特别是在流行地区[17]。

本次单中心回顾性研究中, 所收集资料全部为回顾性资料, 未能对阿米巴肠炎在结肠镜白光、电子内镜染色、不同染色试剂染色与其他结肠病变做出详细比较, 特别是炎症性肠病; 由于各临床医师对阿米巴 肠炎治疗的药物选择、剂量等存在差异, 不能对各型阿米巴肠炎患者在不同药物下治疗方案的差异性进行比较; 部分阿米巴肠炎患者多次出现缓解与复发交替, 临床上出现了对甲硝唑类药物耐药现象。基于上述问题, 建议未来研究向多中心的前瞻性研究方向发展, 解决本研究的局限性, 进一步提高阿米巴肠炎患者根治率, 减少致残率和病死率。

利益冲突声明 所有作者声明不存在利益冲突

编辑：陈景丽 谢永慧

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