选择2017— 2021年在海口市皮肤病性病和精神病防治所治疗并且能按时服用ART药物及按规定时间进行血常规、肝肾功能检查的HIV感染者的病案。收集病案信息, 包括感染者的人口学信息、治疗方案、基线CD4, 治疗后1周和1个月的血常规、肝功能和肾功能结果。将感染者从确诊到接受ART的时间间隔分为≤ 30 d、 >30~60 d、 >60~365 d和 >365 d 4组, 比较各组治疗后1个月的血常规、肝功能和肾功能的变化。

运用Epidata3.0软件录入病案信息, 使用IBM SPSS 22.0软件进行统计分析。对定性资料的多组比较采样卡方或Fisher确切概率法检验, 对定性资料采样用单因素方差分析; 检验水准α =0.05。

本研究共收集326例病案信息, 302例（92.6%）感染者治疗方案是替诺福韦酯+拉米夫定+依非韦伦（TDF+3TC+EFV）。为排除不同治疗方案对感染者各指标的影响, 本文仅纳入使用TDF+3TC+EFV治疗方案的病案资料, 共302例。

302例HIV感染者包括男性277例（91.7%）, 汉族269例（89.1%）。确诊时, 有175例（58.0%）年龄小于30岁。106例（35.1%）确诊时居住在美兰区, 76例（25.2%）居住在龙华区; 2018年及以前确诊者85例（28.1%）, 2019年为33例（10.9%）, 2020年为125例（41.4%）, 2021年为59例（19.5%）。220例（72.8%）感染者是同性性传播, 212例（70.2%）为未婚。19例（6.8%）合并乙肝感染, 11例（3.6%）确诊前一年内感染肺结核。确诊时, 180例（59.6%）体重正常, 55例（18.2%）感染者体重偏低, 78例（25.8%）名感染者基线CD4 ≤199, 100（33.1%）人CD4在200~349之间。见表1。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 HIV感染者从确诊到治疗间隔的影响因素分析 Table 1 Analysis of influencing factors on interval between diagnosis and treatment of HIV infection 人口学信息 Demographic information 合计（/%） Total (/%) ≤30 d >30~60 d >60~365 d >365 d χ 2 P 总体 Total 302（100.0） 117（38.7） 100（33.1） 48（12.9） 37（12.3） 性别 Gender Fisher 0.035 男 Male 277（91.7） 111（94.9） 94（91.7） 40（83.3） 32（88.9） 女 Female 24（7.9） 6（5.0） 6（7.9） 8（16.7） 4（2.9） 民族Nationality 1.565 0.667 汉族 Han 269（89.1） 106（90.6） 86（89.1） 43（89.6） 34（91.9） 其他 Others 33（10.9） 11（9.4） 14（14.0） 5（10.4） 3（8.1） 年龄（岁）Age/years 11.642 0.706 ≤20 31（10.3） 13（11.1） 10（10.0） 6（4.9） 2（5.4） >20~30 144（47.7） 50（42.7） 48（48.0） 20（41.7） 26（70.3） >30~40 54（17.9） 23（19.7） 16（16.0） 10（20.8） 5（13.5） >40~50 36（11.9） 15（12.8） 14（14.0） 5（10.4） 2（5.4） >50 32（10.6） 13（11.1） 11（11.0） 6（12.5） 2（5.4） 不详Unknown 5（1.7） 3（2.6） 1（1.0） 1（2.1） 0（0.0） 行政区 Administrative district 12.858 0.379 龙华区 Longhua 76（25.2） 28（23.9） 29（29.0） 11（22.9） 8（21.6） 美兰区 Meilan 106（35.1） 48（41.0） 30（30.0） 12（25.0） 16（43.2） 琼山区 Qiongshan 48（15.9） 24（20.5） 19（19.0） 9（18.8） 6（16.2） 秀英区 Xiuying 58（19.2） 24（20.5） 18（18.0） 12（25.0） 4（10.8） 其他或不详Others and unknown 14（4.6） 3（2.6） 4（4.0） 4（8.3） 3（8.1） 确诊时间 Confirmed date Fisher < 0.001 2018年及以前2018 year and before 85（28.1） 25（21.4） 12（12.0） 14（29.2） 34（91.9） 2019年2019 year 33（10.9） 17（14.5） 10（10.0） 5（10.4） 1（2.7） 2020年2020 year 125（41.4） 52（44.4） 47（47.0） 25（52.1） 1（2.7） 2021年2021 year 59（19.5） 23（19.7） 31（31.0） 4（8.3） 1（2.7） 感染途径Route of infection Fisher 0.620 同性性传播Homosexual transmission 220（72.8） 88（75.2） 72（72.0） 31（64.6） 29（78.4） 异性性传播Heterosexual transmission 52（17.2） 21（17.9） 15（15.0） 11（22.9） 5（13.5） 不详 Unknown 20（6.6） 6（5.1） 7（7.0） 4（8.3） 3（8.1） 其他Other 10（3.3） 2（1.7） 6（6.0） 2（4.2） 0（0.0） 是否感染乙肝 Infected with hepatitis B 4.335 0.228 是 Yes 19（6.8） 11（10.3） 6（6.2） 1（2.3） 1（2.9） 否 No 262（93.2） 96（98.7） 90（93.8） 43（97.7） 33（97.1） 婚姻状况Marital status 11.959 0.216 未婚 Unmarried 212（70.2） 78（66.7） 70（70.0） 33（68.8） 31（83.8） 已婚或同居Married and cohabiting 63（20.9） 29（24.8） 17（17.0） 14（29.2） 3（8.1） 离异、分居或丧偶Divorced, separated or widowed 21（7.0） 8（6.8） 10（10.0） 1（2.1） 2（5.4） 不详Unknown 6（2.0） 2（33.3） 3（3.0） 0（0.0） 1（2.7） 确诊前一年是否感染肺结核Had tuberculosis in the year prior to diagnosis 8.833 0.183 是 Yes 11（3.6） 2（1.7） 3（3.0） 5（10.4） 1（2.7） 否 No 287（95.0） 114（97.4） 96（96.0） 42（87.5） 35（94.6） 不详Unknown 4（1.3） 1（0.9） 1（1.0） 1（2.1） 1（2.7） 基线BMI Baseline BMI 11.941 0.217 体重偏低Low weight 55（18.2） 22（18.8） 19（19.0） 12（5.4） 2（5.4） 正常Normal 180（59.6） 65（55.6） 62（62.0） 30（62.5） 23（62.2） 超重或肥胖Overweight or obese 52（17.2） 24（20.5） 15（15.0） 3（6.2） 10（27.0） 不详Unknown 15（5.0） 6（5.8） 4（4.0） 3（6.2） 2（5.4） 基线CD4 Baseline CD4 15.518 0.214 ≤199 78（25.8） 28（23.9） 24（24.0） 14（29.2） 12（32.4） 200~349 100（33.1） 36（30.8） 40（40.0） 15（31.2） 9（24.3） 350~499 81（26.8） 29（24.8） 29（29.0） 12（25.0） 11（29.7） ≥500 37（12.3） 21（17.9） 4（4.0） 7（14.6） 5（13.5） 不详Unknown 6（2.0） 3（2.6） 3（3.0） 0（0.0） 0（0.0）

表1 HIV感染者从确诊到治疗间隔的影响因素分析 Table 1 Analysis of influencing factors on interval between diagnosis and treatment of HIV infection

将从确诊到接受ART的间隔分为≤ 30 d、 >30~60 d、 >60~365 d和 ≥ 365 d 4组, 人数分别是117（38.7%）、100（33.1%）、48（12.9%）和37（12.3%）。经统计检验发现, 各组在性别和确诊时间上差异有统计学意义（P< 0.05）, >60~365 d组女性比例为16.7%, 显著高于其他组。在 >365 d组里, 91.9%的病例是2018年及以前确诊的; >60~365 d组内, 52.1%的病例是在2020年确诊的。各组间在年龄、民族、行政区、婚姻状况、是否合并感染乙肝、是否诊断肺结核、基线BMI和CD4方面差异无统计学意义（P> 0.05）。见表1。

经分析发现, 不同间隔接受ART的HIV感染者基线血常规在平均红细胞血红蛋白含量差异有统计学意义（P< 0.05）, >30~60 d组平均含量为28.25 pg, 低于其他组, 但各组含量均在正常范围内。在肝肾功能指标中, >60~365 d组总蛋白平均含量为77.86 U/L显著低于其他组（P< 0.05）, >365 d组平均含量为83.27 U/L, 超过正常范围上限值。其余指标各组差异无统计学意义（P> 0.05）。见表2、表3。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 从确诊到治疗不同间隔对HIV感染者血常规的影响 Table 2 Influence of different intervals from diagnosis to treatment on blood routine of HIV infected patients 指标Index× ≤30 d >30~60 d >60~365 d >365 d F P 白细胞 WBC /× 109 ⋅L-1 基线Baseline 6.07±1.630 5.82±2.104 5.45±1.552 6.09±2.805 1.265 0.287 变化Change 0.33±1.458 0.59±1.646 0.78±1.871 -0.46±3.884 1.849 0.140 血小板压积 PCT /% 基线Baseline 2.34±22.008 1.94±13.025 0.22±0.060 9.29±50.877 1.082 0.357 变化Change -2.99±26.188 -1.96±17.783 0.01±0.046 -17.25±72.050 1.479 0.222 红细胞数 RBC /× 1012 ⋅L-1 基线Baseline 5.04±0.630 5.14±0.740 4.78±0.827 4.99±0.664 0.528 0.663 变化Change -0.02±0.393 -0.04±0.325 0.14±0.471 0.01±0.609 1.276 0.284 中性粒细胞绝对值 LANC /× 109 ⋅L-1 基线Baseline 3.05±1.205 2.97±1.376 3.98±7.241 3.12±2.387 1.060 0.367 变化Change 0.16±1.292 3.89±26.788 0.44±1.529 -0.56±3.733 0.788 0.502 血红蛋白浓度 GHB /g ⋅L-1 基线Baseline 148.54±32.732 144.61±27.197 143.36±35.069 146.83±18.011 0.458 0.712 变化Change 1.36±23.849 3.05±26.307 8.82±52.676 7.47±19.625 0.546 0.651 淋巴细胞绝对值 LYMPH /× 109 ⋅L-1 基线Baseline 3.19±6.518 2.14±1.013 1.83±0.786 2.26±0.930 1.547 0.203 变化Change -0.57±6.503 0.28±0.783 0.27±0.721 0.14±1.133 0.512 0.675 红细胞压积 HCT /% 基线Baseline 43.63±4.627 42.70±6.732 46.73±48.381 42.90±9.046 0.447 0.720 变化Change 0.76±4.935 0.26±8.003 4.60±9.972 2.84±12.074 2.581 0.055 单核细胞绝对值 MONO /× 109 ⋅L-1 基线Baseline 0.61±1.010 0.61±0.974 0.44±0.178 0.49±0.241 0.556 0.645 变化Change -0.08±1.202 -0.14±1.174 0.30±1.272 -0.13±0.291 1.088 0.356 平均红细胞体积 MCV /fL 基线Baseline 86.40±11.342 84.02±12.706 87.53±9.323 88.73±6.265 2.068 0.105 变化Change 2.71±4.405 1.97±9.695 2.98±5.472 3.13±4.384 0.259 0.855 嗜酸性粒细胞绝对值 EO /× 109 ⋅L-1 基线Baseline 0.22±0.233 0.17±0.166 0.23±0.358 0.21±0.210 0.923 0.430 变化Change 0.06±0.322 0.03±0.133 0.15±0.915 0.26±0.626 1.303 0.275 平均红细胞血红蛋白含量Mean RBC hemoglobin content /pg 基线Baseline 29.23±3.133 28.25±3.383 29.28±3.753 29.89±2.991 2.867 0.037 变化Change 0.93±1.193 1.67±6.365 0.83±1.433 0.57±1.045 0.726 0.537 嗜碱性粒细胞绝对值 BASO /× 109 ⋅L-1 基线Baseline 0.02±0.023 0.01±0.012 0.02±0.013 0.01±0.012 2.002 0.114 变化Change 0.02±0.054 0.00±0.010 0.00±0.024 0.00±0.018 1.980 0.119 平均红细胞血红蛋白浓度 Mean corpuscular-hemoglobin concentration /g ⋅L-1 基线Baseline 334.31±23.733 330.54±21.234 335.70±14.947 336.46±15.466 1.120 0.341 变化Change 23.16±223.979 -2.76±43.157 -1.74±12.986 -20.72±72.089 0.664 0.575 中性粒细胞百分比 NEU /% 基线Baseline 48.60±12.072 50.51±11.270 52.23±11.032 49.58±15.688 1.160 0.325 变化Change -0.27±11.522 -0.50±11.288 0.68±16.046 -6.19±23.245 1.048 0.373 血小板数 PLT /× 109 ⋅L-1 基线Baseline 236.60±61.473 224.28±73.873 225.56±63.531 219.50±74.433 0.897 0.443 变化Change -1.61±59.331 21.89±48.190* 21.21±59.125 8.05±58.366 2.599 0.054 淋巴细胞百分比 LYM /% 基线Baseline 38.38±11.372 37.55±10.405 34.79±11.483 38.99±13.360 1.256 0.290 变化Change 1.93±11.214 0.89±11.647 0.15±15.525 5.02±14.913 0.697 0.555 红细胞体积分布宽度 RDW /fL 基线Baseline 41.91±4.690 41.64±6.425 41.26±6.793 41.59±2.822 0.145 0.933 变化Change 2.93±6.108 3.43±5.296 4.53±8.633 3.46±4.141 0.497 0.685 单核细胞百分比 MO /% 基线Baseline 8.14±3.561 7.97±3.707 8.01±3.321 8.13±4.017 0.047 0.987 变化Change -1.05±5.330 -1.60±4.004 -1.21±3.067 -1.14±3.029 0.198 0.898 红细胞体积分布宽度 RDW % 基线Baseline 13.78±2.134 14.10±2.285 14.47±4.421 13.25±1.222 1.643 0.180 变化Change 20.04±157.526 0.57±1.256 -0.24±4.579 0.48±1.355 0.591 0.622 嗜酸性粒细胞百分比 Eosinophil /% 基线Baseline 3.06±2.707 3.24±3.014 4.15±5.455 3.51±2.859 1.150 0.329 变化Change 0.42±2.429 -0.01±3.000 -0.13±4.801 1.54±3.643 1.323 0.268 血小板体积分布宽度 PDW /fL 基线Baseline 12.65±4.140 13.16±3.193 12.60±3.309 13.15±2.907 0.520 0.669 变化Change -0.17±3.903 0.36±2.549 0.53±3.869 1.30±2.756 1.067 0.365 嗜碱性粒细胞百分比 BASO /% 基线Baseline 0.23±0.188 0.20±0.180 0.28±0.244 0.21±0.22 2.068 0.105 变化Change 0.14±0.911 0.31±2.076 0.00±0.298 0.00±0.178 0.529 0.663 平均血小板体积 MPV /fL 基线Baseline 9.69±0.894 9.68±1.196 9.67±1.128 9.72±0.979 0.020 0.996 变化Change -0.40±1.184 -0.35±0.619 -0.35±1.252 -0.42±0.642 0.053 0.984 大血小板比例 P-LCR /% 基线Baseline 23.00±6.007 23.56±8.918 24.71±16.812 22.77±7.924 0.390 0.760 变化Change -1.92±4.314 -1.82±5.105 -0.08±10.639 -0.91±6.327 0.770 0.512 注：变化是指ART一个月后数值的改变量; ∗.与≤ 30 d组相比, P< 0.05。 Note: Change refers to the change of values after one month ART; ∗. represents P< 0.05 comparing with the group of less than 30 days.

表2 从确诊到治疗不同间隔对HIV感染者血常规的影响 Table 2 Influence of different intervals from diagnosis to treatment on blood routine of HIV infected patients

表3

Table 3

表3(Table 3)

表3 从确诊到治疗不同间隔对HIV感染者肝肾功能指标的影响 Table 3 Effects of different intervals from diagnosis to treatment on liver and kidney functions of HIV infected patients 指标Index ≤30 d >30~60 d >60~365 d >365 d F P 谷丙转氨酶 ALT /U ⋅L-1 基线Baseline 30.08±28.816 29.03±18.067 33.56±64.560 28.86±19.426 0.183 0.908 变化Change 10.52±32.656 13.24±28.625 6.50±18.319 33.63±76.413 2.090 0.103 尿素氮 BUN /μ mol ⋅L-1 基线Baseline 4.46±1.412 3.98±1.588 4.21±1.056 4.28±1.178 1.357 0.257 变化Change -0.16±1.249 1.05±5.384 0.24±1.616 3.84±11.950 2.509 0.061 谷草转氨酶 AST /U ⋅L-1 基线Baseline 25.67±21.279 26.65±22.812 30.24±35.535 26.04±9.862 0.365 0.779 变化Change 3.54±23.137 13.95±69.139 0.69±16.256 7.82±15.161 0.900 0.443 尿酸 Uric acid /μ mol ⋅L-1 基线Baseline 390.50±125.924 396.63±112.452 352.13±187.719 388.21±109.035 1.120 0.342 变化Change -38.38±110.958 -30.39±101.864 -32.29±111.388 -24.29±100.792 0.120 0.948 总蛋白 Total protein /U ⋅L-1 基线Baseline 81.56±10.231 82.63±8.425 77.86±10.301 83.27±6.834 2.989 0.031 变化Change 0.18±11.136 -1.58±10.335 3.45±7.611 -4.33±21.695 2.011 0.114 肌酐 Cr /μ mol ⋅L-1 基线Baseline 81.92±15.674 82.46±24.036 75.17±16.674 81.85±13.345 1.623 0.184 变化Change -1.39±13.606 -2.12±7.674 0.92±14.428 -2.94±16.137 0.550 0.649 白蛋白 Albumin /U ⋅L-1 基线Baseline 47.12±6.056 45.86±7.098 44.57±5.799 46.17±4.506 1.842 0.140 变化Change 0.02±7.327 1.91±6.410 3.67±5.210 2.62±5.734 0.279 0.042 总胆红素Total bilirubin /μ mol ⋅L-1 基线Baseline 5.31±0.704 5.26±0.353 5.27±0.694 5.55±0.558 1.469 0.224 变化Change 11.44±7.365 9.99±4.919 10.28±5.566 10.79±7.829 0.967 0.409 直接胆红素Direct bilirubin /μ mol ⋅L-1 基线Baseline -0.399±7.033 -3.14±4.696 -1.54±6.785 3.85±9.806 1.163 0.325 变化Change 3.81±1.699 3.44±1.906 3.49±2.202 3.57±2.797 0.691 0.558 注：变化是指ART一个月后数值的改变量。 Note: Change refers to the change of values after one month ART.

表3 从确诊到治疗不同间隔对HIV感染者肝肾功能指标的影响 Table 3 Effects of different intervals from diagnosis to treatment on liver and kidney functions of HIV infected patients

与各指标正常范围值相比, 在基线血常规和肝肾功能指标中, ≤ 30 d、 >30~60 d和 >365 d组感染者血小板压积均超过正常范围上限值; >30~60 d组的红细胞计数超过正常范围上限值; >60~365 d组的红细胞压积高于正常范围上限值; ≤ 30 d和 >365 d组中性粒细胞百分比均低于正常范围下限值; >60~365 d组的红细胞体积分布宽度高于正常范围上限值。见表2、 表3。

各组接受ART 1个月后的HIV感染者血常规各项指标的变化差异无统计学意义（P> 0.05）。与≤ 30 d组相比, >30~60 d组的血小板计数（10⁹/L）增幅均值为21.89, 显著高于≤ 30 d组的-1.61, 差异无统计学意义（P=0.054）。平均红细胞体积（fL）治疗后比治疗前均有增加, ≤ 30 d、 >30~60 d、 >60~365 d和 >365 d的增加均值分别是2.71、1.97、2.98和3.13, 除 >30~60 d组增幅低于≤ 30 d组外, 存在时间间隔越长平均红细胞体积越大的趋势。见表2。

在肝肾功能方面, 治疗1个月后, 各组白蛋白含量均有增加, 增幅最大的是 >60~365 d组的3.67 U/L, 增幅最小的是≤ 30 d组的0.02 U/L, 各组间差异有统计学意义（P< 0.05）。见表3。

本研究发现, 有38.7%的感染者在确诊一个月内接受了ART, 2个月内接受治疗的比例为71.8%, 仍有12.3%的感染者在确诊1年后才进行治疗。未及时接受治疗的感染者体内病毒载量高, 对其本人免疫系统会有持续性损伤, 增加了机会性感染的风险, 例如合并感染肺结核或乙肝。在302例感染者中, 确诊前一年内有3.6%的病例感染了肺结核。重庆市万州区HIV合并感染活动性肺结核的比例达13.61%^[6], 长沙地区有20.56%的HIV感染者具有肺结核病史^[7], 因本研究仅统计了确诊前一年内是否感染过肺结核, 统计时间短, 未进行后期随访, 其肺结核感染比例低于文献报道。确诊HIV时, 乙肝筛查阳性率为6.8%, 低于武汉2010— 2018年的阳性率（9.4%）^[8], 更低于广西MSM感染者（12.7%）^[9], 在全国处于较低水平。HIV合并感染乙肝或肺结核, 增加了HIV、乙肝或结核的治疗难度, 严重影响感染者的生命健康。另一方面, 未及时进行ART, 发生传播感染的机率也相应增加, 增加了艾滋病的防控负担。

本研究发现, 在收集的302名HIV感染者中, 47.7%的病例在年龄为 >20~30岁时确诊感染HIV, 10.6%的病例 >50岁, 年龄偏年轻化。72.8%的病例是同性性传播, 异性性传播为17.2%, 即90%的感染者是性传播。从行政区域来看, 美兰区占比最大35.1%, 其次是龙华区25.2%, 秀英区19.2%, 琼山区为15.9%。提示, 美兰区和龙华区的疫情防控和病人管理负担比较重, 可进一步利用分子传播网络技术对社区内部或社区间的二代传播风险开展调查研究^[10], 利用贝叶斯模型寻找传播来源^[11], 实施精准防控。

分析发现, ≤ 30d 和 > 365 d 组外周血中性粒细胞百分比低于50%, 如乙肝、巨细胞病毒感染等病毒感染是常见原因。在HIV感染早期, 病毒进入机体后引起类似流行性感冒样的急性感染症状, ≤ 30 d组是HIV感染者出现急性感染症状的主要群体, 故其中性粒细胞百分比低于正常值。 >365 d组中性粒细胞百分比降低可能是因为HIV长期对机体的慢性攻击造成的。

同一方案治疗1个月后, 各组感染者平均红细胞体积具有时间间隔越长平均红细胞体积越大的趋势, 其原因可能与治疗后CD4的变化有关联。胡型忠研究发现, 接受ART的感染者外周血平均红细胞体积的变化与CD4⁺T细胞的变化呈正相关, 平均红细胞体积的变化在预测ART疗效中有一定临床价值^[12], 胡型忠的研究为我们进一步探索平均红细胞体积与确诊到治疗时间间隔的相关性提用了参考。治疗1个月后, 各组白蛋白含量均有增加, 各组间差异有统计学意义（P< 0.05）; 且各组增值幅度与时间间隔不存在相关性, 对其原因需进一步研究。

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编辑：邢翀