引用本文
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ZHOU Yun, QUAN Hui-qin, LI Rui-juan, WANG Tian-ping, LI Xiao-feng, DU Hong, ZHANG Ying. Epidemiological and clinical characteristics of imported malaria in a hospital in Xi'an, 2006-2021[J]. China Tropical Medicine, 2022,22(4): 369-373.  
Doi: 10.13604/j.cnki.46-1064/r.2022.04.16
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西安市某医院2006—2021年输入性疟疾患者的流行病学及临床特征分析
周云, 权会琴, 李瑞娟, 王天平, 李孝锋, 杜虹, 张颖*
空军军医大学第二附属医院传染科,陕西 西安 710038
*通信作者：张颖,E-mail: zyfmmu@hotmail.com

作者简介：周云（1986—）,女,博士,主治医师,研究方向：肝炎及传染病。

收稿日期: 2022-01-26
摘要

目的 回顾性分析2006—2021年西安市某医院收治输入性疟疾患者的流行病学及临床特征。方法 详细采集2006年1月—2021年12月空军军医大学第二附属医院传染科收治的137例输入性疟疾患者的临床资料（从流行病学、临床分型、合并症、治疗及预后等方面分析其临床特征）。结果 纳入患者中有3例外籍人员,134例中国籍人员,患者发病前多有非洲或东南亚国家旅居史。恶性疟 111例（其中重型疟疾26例）、间日疟4例、卵型疟2例、三日疟2例、未分型18例。13例患者存在意识障碍（考虑脑型疟）,25例合并急性肾损伤,17例合并肺炎,4例因多脏器功能衰竭而死亡。65例（47.45%）患者病程中红细胞计数及血红蛋白低于正常下限,97例（70.80%）患者血小板低于正常下限,尿蛋白阳性者57例（41.61%）。71例（51.82%）患者使用抗疟药1 d后体温降至正常,35例（25.55%）患者2 d后体温降至正常,其余31例（22.63%）患者3~5 d后体温降至正常。126例患者治愈出院,复查血涂片疟原虫阴性;5例患者再燃;2例患者复发;4例患者死亡。患者平均住院时间8 d,平均住院费用9 261元,其中28例患者住院天数大于10 d,其住院治疗费用平均在2.04万元。结论 境外输入性疟疾仍是目前西安市定点医院收治的主要人群。掌握输入性疟疾的不同分型及重症疟疾发病特点,对指导临床医师早诊早治,提高救治水平具有重要意义。

关键词: 疟疾; 输入性病例; 流行病学特征; 临床特征
中图分类号:R561 文献标志码:A 文章编号:1009-9727(2022)04-369-05
Epidemiological and clinical characteristics of imported malaria in a hospital in Xi'an, 2006-2021
ZHOU Yun, QUAN Hui-qin, LI Rui-juan, WANG Tian-ping, LI Xiao-feng, DU Hong, ZHANG Ying
Department of Infectious Diseases, The Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University, Xi'an, Shaanxi 710038, China
Corresponding author: ZHANG Ying, E-mail: zyfmmu@hotmail.com
Abstract

Objective To investigate the epidemiological and clinical characteristics of imported malaria in a hospital in Xi'an city from 2006 to 2021.Methods The clinical data of 137 imported malaria patients in Tangdu Hospital, Xi'an city, Shaanxi Province from Jan. 2006 to Dec. 2021 were collected to analyze the clinical characteristics, such as epidemiology, clinical classification, complications, treatment and prognosis.Results There were 3 foreign patients and 134 Chinese patients, most of them had traveled to Africa or Southeast Asian countries before onset. There were 111 cases of falciparum malaria (including 26 cases of severe malaria), 4 cases of vivax malaria, 2 cases of ovale malaria, 2 cases of malariae malaria and 18 cases of unclassified malaria. Thirteen cases with conscious disorder were cerebral malaria, 25 cases had acute renal impairment, 17 cases had complicated pneumonia, 4 cases were dead due to multiple organ failure. Sixty-five patients (47.45%) had lower RBC count and hemoglobin below the normal limit, 97 patients (70.80%) had lower PLT than the lower normal limit, and 57 patients (41.61%) had positive urine protein. The body temperature of 71 patients (51.82%) and 35 patients (25.55%) decreased to normal after 1 day and 2 days after antimalarial drugs therapy. The remaining 31 (22.63%) patients decreased to normal after 3-5 days of antimalarial treatment respectively. 126 patients were cured and discharged, and blood smear was negative for plasmodium. Five patients were suffered from recrudescence and two relapsed. The average hospitalization cost was 9 261 yuan for 8 days, 28 cases were hospitalized for more than 10 days, and the average hospitalization cost was 20 400 yuan.Conclusions Imported malaria is still the main population treated in hospitals in Xi'an. Mastering the clinical characteristics of different types of imported malaria, especially the severe malaria, is of great significance for guiding clinicians in early diagnosis and treatment of malaria.

Keyword: Malaria; imported case; epidemiological characteristic; clinical features

疟疾是由疟原虫引起的、经雌性按蚊叮咬传播的寄生虫病。人类疟疾有4种, 分别为恶性疟、间日疟、三日疟和卵形疟, 其中恶性疟和间日疟流行最广[1]。疟疾的主要临床表现为周期性寒战、高热、发汗, 发作日久可见贫血和脾肿大; 重症疟疾可表现为脑型疟和溶血尿毒综合征等[2]。现有数据显示, 在97个疟疾高发国家中, 约有32亿人面临感染疟疾的风险。虽然2001年至2013年, 通过采取广泛的疟疾干预措施使全球疟疾病死率下降了47%, 疟疾发病率下降了30%, 但全世界目前仍有数以百万计的患者无法获得有效的疟疾预防和治疗[3]。此外, 由于疫苗效果欠佳, 且部分患者常出现抗疟药物耐药, 后续仍需加强典型疟疾临床特征、致病机制分析及新型疫苗及药物研发, 以进一步提高防治水平。

我国于2010年制定了《中国消除疟疾行动计划（2010— 2020年）》, 提出到 2020 年我国实现本土消除疟疾的目标。2015年我国疟疾本地感染病例仅为40例, 较2010年降低了97.4%; 2017年以来已连续4年无本地原发感染疟疾病例报告。但是, 随着对外交流的增加, 境外输入性疟疾病例持续增加。2016— 2020 年是我国消除疟疾的关键期, 通过加强监测, 早期预警, 加强边境重点地区防控等措施, 在一定程度上有效降低了输入性病例的传播风险[4]。为更好地应对输入性疟疾, 提高临床医师早期识别疟疾不同分型及重症疟疾发病特点, 积累总结救治经验, 现对我院2006— 2021年收治的137例输入性疟疾患者的流行病学及临床特征进行回顾性分析。

1 对象与方法
1.1 研究对象

回顾性分析2006年1月— 2021年12月我院传染科收治的疟疾患者的详细临床资料。诊断标准依据中华人民共和国卫生行业标准制定的《疟疾的诊断》[5], 涉及流行病学史、临床表现和实验室病原学检查。其中流行病学史指疟疾传播季节, 患者在疟疾流行区有停留史或近2周内输血史。最终纳入的137例患者均为境外输入性病例, 无本土疟疾病例。

疟疾确诊病例中, 出现昏迷、重度贫血、急性肾损伤、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、代谢性酸中毒等一项或多项, 诊断为重症疟疾[5]。依据《抗疟药使用规范》[6]进行药物治疗。治愈标准: 患者体温正常, 头痛、全身及四肢关节酸痛等症状明显好转, 血检疟原虫为阴性, 各项指标恢复正常。

从人口统计学、临床分型、合并症、治疗及预后等方面分析患者的流行病学及临床特征。该研究已通过空军军医大学第二附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 统计学方法

应用Excel 2020工作表录入临床数据, SPSS 20.0进行统计学分析。对符合正态分布的计量资料用x±s表示, 对不符合正态分布的计量资料用M（P25, P75）表示。应用Spearman进行线性相关性分析（P< 0.05为差异具有统计学意义）。应用GraphPad Prism 8软件作图。

2 结果
2.1 一般资料

收治的137例输入型疟疾患者中, 3例外籍人员, 134例中国籍人员。男性131例（95.62%）, 女性6例（4.38%）, 年龄以25~55岁为主, 最小21岁, 最大62岁, 平均年龄（37.84±10.32）岁。患者发病前多有非洲或东南亚国家旅居史, 其中安哥拉23例（16.79%）, 尼日利亚20例（14.60%）, 喀麦隆14例（10.22%）, 刚果民主共和国13例（9.49%）; 有13例患者（9.49%）发病前在亚洲等国旅居, 其中包括柬埔寨4例（2.92%）, 印度尼西亚2例（1.46%）。

2.2 流行病学特征

病例全年散发, 无明显季节性（图1）。2011— 2016年发病居多, 后逐年下降（图2）。依据血涂片鉴定结果, 分型包括恶性疟 111例（81.02%）, 间日疟4例（2.92%）, 卵型疟2例（1.46%）, 三日疟2例（1.46%）, 未分型18例（13.14%）。

图1 2006— 2021年医院收治输入型疟疾患者月份分布Fig. 1 Monthly incidence of imported malaria admitted to hospitals, 2006-2021

图2 2006— 2021年医院收治输入型疟疾的每年发病情况Fig. 2 Annual incidence of imported malaria admitted to hospitals, 2006-2021

纳入病例回国至发病时间为1~30 d, 中位数为5（2, 10） d。发病至医院就诊时间为1~20 d, 中位数为4（2, 7） d, 其中发病当日就诊者16例（11.68%）, 发病后2~3 d就诊者30例（21.90%）, 发病后4~10 d就诊者49例（35.77%）, 发病后> 10 d就诊者42例（30.66%）。住院天数1~41 d, 平均时间为（7.34±5.94） d。平均住院治疗费用（9 262±11 137）元, 其中住院天数> 10 d者30例（21.9%）, 平均住院费用（2.04±1.51）万元, 住院天数与住院治疗费用呈显著正相关（R2=0.754, P< 0.000 1）（图3）。

图3 输入型疟疾患者住院天数与住院费用的相关性分析Fig. 3 Correlation analysis between hospitalization days and hospitalization costs of imported malaria patients

2.3 临床特征

2.3.1 症状体征、影像学及合并症 纳入患者中, 发热（97.8%）、寒战（86.8%）、汗出热退（74.4%）、乏力（69.3%）为主要症状, 部分病例还可伴有全身酸痛、头痛、头晕、食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适, 47.4%的患者表现为脾肿大（脾厚> 4 cm, 长> 12 cm）。26例重型疟疾患者中, 13例存在意识障碍（考虑恶性脑型疟）, 4例存在意识模糊/嗜睡/言语不清, 7例出现浅昏迷 , 2例出现深昏迷。25例患者合并急性肾损伤（其中8例为恶性脑型疟, 7例合并溶血尿毒综合征）, 17例合并肺炎。最终4例脑型疟因多脏器功能衰竭死亡, 见表1。

表1 137例输入型疟疾患者的症状体征、影像学及合并症表现 Table 1 Symptoms, signs, imaging and complications of 137 imported malaria patients

2.3.2 实验室检查 血常规：65例（47.45%）患者病程中红细胞计数（red blood cells, RBC）及血红蛋白（hemoglobin, HGB）低于正常下限, 其中重度贫血（30~59 g/L）8例, 中度贫血（60~89 g/L）22例, 轻度贫血（90~131 g/L）35例。血小板（platelet, PLT）平均值为（81.39±67.29）× 109/L, 中位数为63× 109/L（34.5× 109/L, 112.3× 109/L）, 97例患者（70.80%）PLT低于正常下限。

肝肾功能及血糖：谷丙转氨酶（ALT）高于正常上限（40 IU/mL）者62例（45.26%）, 天门冬氨基转氨酶（AST）高于正常上限（40 IU/mL）者49例（35.78%）, 总胆红素升高（大于20.5 μ mol/L）者40例（29.20%）。血清肌酐大于正常上限（92 μ mol/L）者21例（15.33%）, 尿素氮大于正常上限 （7.1 mmol/L）者46例（33.58%）。根据急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）诊断标准根据Scr分期[7], AKI 1期（138~183 μ mol/L）6例, AKI 2 期（184~354 μ mol/L）8例, AKI 3期（大于354 μ mol/L）7例。空腹血糖高于正常值上限（6.1 mmol/L）者29例（21.17%）。尿常规：尿蛋白阳性者57例（41.61%）。

2.3.3 治疗 纳入患者均依据《抗疟药使用规范》[6]进行规范药物治疗。药品均由陕西省疾病预防控制中心免费发放。依据不同分型, 采取的具体方案包括：（1）蒿甲醚注射液80 mg, 肌注, 每天1次, 使用7 d, 首剂加倍。（2）磷酸氯喹2片/d口服3 d加磷酸伯氨喹 3片/d口服8 d方案。（3）青蒿琥酯注射液120 mg, 静脉注射, 每天1次, 共7 d, 首日120 mg, 12 h一次, 继之青蒿素阿莫地喹片2片, 口服3 d。（4）硫酸羟氯喹片800 mg, 口服1 d, 400 mg口服7 d。（5）双氢青蒿素哌喹片 2片, 分别间隔0 h、6 h、24 h、32 h口服一次。

71例（51.82%）患者使用抗疟药1 d后体温降至正常, 35例（25.55%）患者2 d后体温降至正常, 其余31例（22.63%）患者3~5 d后体温降至正常。合并肺炎的患者17例（12.41%）发热时间平均可达7 d, 常联合使用抗菌药物。重度贫血（HGB低于70 g/L）及PLT低于危急值（30× 109/L）的患者病程中给予了红细胞、血小板输注, 合并AKI 3期的患者应用床旁连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗。

2.3.4 转归 126例患者治愈出院, 复查血涂片疟原虫阴性; 5例患者再燃; 2例患者复发; 4例患者死亡。4例死亡患者均为恶性脑型疟, 院外治疗时间长, 病程中均有浅/深昏迷、低血压休克、严重代谢性酸中毒等表现。其中病例1病程早期即合并肝功能受损, 最高WBC 18.42× 109/L, 发病5 d后就诊, 应用蒿甲醚 160 mg, 每日2次, 治疗无效, 最终死于中枢性呼吸衰竭。病例2病程中合并急性肾损伤, 最高WBC 15.43× 109/L, 发病20 d后外院应用蒿甲醚200 mg/日抗疟治疗, 转入我院时已出现弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）, 多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）, 24 h内死亡。病例3病程中最高WBC 25.95× 109/L, 院外发病11 d后才应用蒿甲醚160 mg/日, 入院24 h内死亡。病例4合并双肺肺炎, 最高WBC 20.75× 109/L, 院外应用青蒿素、氯喹伯氨喹抗疟治疗已过20 d, 持续发热, 入院后已合并MODS, 48 h内死亡。

3 讨论

我国2017年以来已连续4年无本地原发感染疟疾病例报告, 陕西不是疟疾疫区, 我院2006— 2021年收治的疟疾137例患者均为输入性病例, 多为长期劳务工人, 这与国内相关报道一致[8, 9]。2020年我院未收治疟疾患者, 考虑可能受新型冠状病毒肺炎疫情影响, 出入境人员减少, 输入性疟疾风险降低有关。2019年12月1日— 2020年3月31日, 我国共报告输入性疟疾750例, 与2017— 2018年比较, 同期减少9.2%和13.1%[10]。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）发布的2021年疟疾报告显示[11], 2020年全球85个疟疾流行地区约有2.41亿例疟疾病例, 其中尼日利亚（27.0%）、刚果民主共和国（12.0%）、乌干达（5.0%）、莫桑比克（4.0%）、安哥拉（3.4%）和布基纳法索（3.4%）约占全球病例的54.8%。因此, 未来我国疟疾的防治重点仍针对输入性病例。对往来疟疾高流行国家的旅行者应强调抗疟药物预防（antimalarial chemoprophylaxis, AMC）的重要性[12]。

查找疟原虫是疟疾病原学诊断的关键环节, 也是疟疾分型的重要参考依据。本研究收治的输入性疟疾中, 有111例（81%）诊断为恶性疟。恶性疟原虫具有毒力强、繁殖快、数目多且易产生抗药性等特点, 易合并严重并发症如脑型疟、肾型疟甚至死亡。查找疟原虫可经外周血涂片镜检确定, 个别患者血涂片未找到疟原虫, 也可在骨髓中找到而确诊。除恶性疟外, 我们还诊治了输入性间日疟4例, 卵型疟2例, 三日疟2例。有18例未分型患者, 虽镜检未明确疟原虫种类, 但具备流行病学、临床及实验室检查特点, 诊断也可明确。目前确诊疟疾的病原学诊断方法主要包括血涂片查找疟原虫 （镜检）、抗原检测（rapid diagnostic test, RDT）和核酸检测（聚合酶链反应, polymerase chain reaction, PCR）。其中敏感性以PCR最高, 镜检次之, RDT最低。PCR方法在基因水平进行虫种的准确鉴定, 特异性最高, 但受成本高、操作较复杂、人员培训难、需特殊仪器检测等方面限制, 在基层单位较难推广。血涂片染色后镜检是疟疾诊断的“ 金标准” [13], 具有操作简便、敏感、价廉和可鉴别虫种等优点, 但对检验人员技术要求较高, 易受主观因素影响, 不同镜检人员可能会得出不一样的结果。有研究比较了3种检测方法, 认为RDT的灵敏度为94.6%, 特异度为100%, 与确诊结果的符合率高达97.21%, 更适宜在基层推广和使用[14]。

贫血及血小板降低是疟疾患者的主要实验室表现。疟原虫可破坏红细胞, 使红细胞数量下降, 部分患者脾功能亢进可吞噬红细胞, 均是导致患者贫血的原因。血小板减少的原因考虑与疟原虫激活机体免疫系统, 使血小板破坏有关。此外, 脾功能亢进, 血小板滞留脾内或被吞噬细胞吞噬, 以及骨髓造血功能抑制, 可进一步导致血小板降低[15]。本研究显示, 47.44%的患者血常规中RBC及HGB低于正常下限, 其中重度贫血8例, 中度贫血22例, 轻度贫血35例。有97例（70.8%）患者PLT计数低于正常下限。有研究显示, 血小板是与疟原虫密度分布密切相关, 恶性疟中存在疟原虫密度愈高, 血小板数愈低的倾向, 故血小板水平降低对于疟疾的诊断具有重要提示意义[16]。有研究提示血小板减少可作为预测危重症患者预后的独立危险因素, 具有更高的早期预测价值[17]。但是也有研究对大连市104例境外输入性疟疾病例进行分析, 发现重症组与非重症组入院时血小板差异无统计学意义[18]。针对重型疟疾, 有研究对广州市172例非洲输入性疟疾患者进行回顾性分析, 显示非洲输入性疟疾以恶性疟原虫感染为主, 其中重症患者病死率高, 动态检测血脂变化有助于早期识别重型疟疾, 提高治愈率, 降低死亡风险[19]。本研究对21例重型疟疾患者的合并症及治疗也进行了分析。部分重型患者及早使用床旁连续性肾脏替代治疗; 贫血、PLT降低的患者分别给予红细胞、血小板输注加强支持, 可作为提高重症患者救治成功率的重要手段。4例死亡患者均为脑型疟, 病程中存在院外诊疗时间长, 合并症多等特点, 患者转入时出现明显意识障碍、低血压休克、代谢性酸中毒、MODS等危及生命的病理生理状态, 大大增加了救治难度。临床医师需要结合患者流行病学资料和临床表现, 作到早期诊断, 减少漏诊, 精准识别重型疟疾, 重视规范化抗疟治疗。

本研究还显示, 疟疾患者住院时间与住院费用呈线性相关, 住院时间越长, 住院费用越多, 且重型患者合并症更多, 住院花费更高。究其原因考虑与重型患者应用抗生素、输血及应用床旁血液净化治疗等因素有关。如何有效降低重型疟疾合并症的发生率已成为当前疟疾防控治疗, 降低全球卫生系统经济负担的关键。

近年来随着出国工作与旅游的人员增多, 我国应继续加强输入性疟疾和边境疟疾的监测, 防止疟疾输入再传播, 减少死亡风险, 巩固消除疟疾成果[21]。本研究分析了我院近16年收治疟疾患者的流行病学及临床特征, 为指导临床医师深入了解输入性疟疾的不同分型及重症疟疾发病特点提供了理论依据。但本研究仍为单中心回顾性研究, 纳入病例数仍相对较少, 存在一定局限性。未来会进行多中心、大样本观察性研究, 进一步分析西安市近年来疟疾收治患者的发病特征。

利益冲突声明 所有作者声明不存在利益冲突

编辑：陈景丽 谢永慧

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