引用本文
韦柳迎, 黄连飘, 郑元甲, 卢巧玲, 董文逸, 吴幸幸, 韦征, 裴洁, 黄献珍, 黄爱春, 谢周华. 耐多药结核病患者营养风险筛查及影响因素分析[J]. 中国热带医学, 2022,22(5): 450-454.
WEI Liu-ying, HUANG Lian-piao, ZHENG Yuan-jia, LU Qiao-ling, DONG Wen-yi, WU Xing-xing, WEI Zheng, PEI Jie, HUANG Xian-zhen, HUANG Ai-chun, XIE Zhou-hua. Nutritional risk status and influencing factors in MDR-TB patients[J]. China Tropical Medicine, 2022,22(5): 450-454.  
Doi: 10.13604/j.cnki.46-1064/r.2022.05.11
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耐多药结核病患者营养风险筛查及影响因素分析
韦柳迎, 黄连飘, 郑元甲, 卢巧玲, 董文逸, 吴幸幸, 韦征, 裴洁, 黄献珍, 黄爱春, 谢周华*
广西艾滋病临床治疗中心 南宁市第四人民医院, 广西 南宁 530023
∗通信作者：谢周华,E-mail：1491348066@qq.com

作者简介：韦柳迎（1973—）,女,本科,副主任护师,研究方向：结核病护理。

收稿日期: 2022-01-07
基金资助: 南宁市科学研究与技术开发计划项目（No. 20213025-3）
摘要

目的 探讨MDR-TB患者的营养风险状况及影响因素,为营养干预提供参考。方法 应用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002,NRS2002）对241例MDR-TB患者进行营养风险筛查,评分<3分的患者纳入无营养风险组,评分≥3分的纳入营养风险组,先采用单因素分析初步筛选可能的影响因素,再采用Logistic多因素回归分析进行筛选。结果 按照NRS2002评分标准,MDR-TB患者存在营养风险发生率为57.26%（138/241）;单因素分析显示家庭月收入、职业、婚姻状况、居住地、初治/复治、体重下降>5%、肺叶受累情况、年龄、血红蛋白、白蛋白、BMI等11项因素有统计学意义（ P<0.05）,再进行多因素 Logistic回归分析,最终进入回归模型的因素为初治/复治、体重下降>5%、白蛋白,调整的 OR值及 OR95% CI分别为4.184 （2.163~8.093）、1.524（1.093~2.126 ）、1.164 （1.105~1.227）。结论 营养师对复治MDR-TB患者、体重下降>5%、白蛋白降低的MDR-TB患者给予重点关注营养状况。采用适用的营养干预措施,改善患者的营养不良,提高MDR-TB的治疗效果。

关键词: 耐多药结核; 住院患者; 营养风险筛查; 影响因素; 调查分析
中图分类号:R52 文献标志码:A 文章编号:11009-9727(2022)05-450-05
Nutritional risk status and influencing factors in MDR-TB patients
WEI Liu-ying, HUANG Lian-piao, ZHENG Yuan-jia, LU Qiao-ling, DONG Wen-yi, WU Xing-xing, WEI Zheng, PEI Jie, HUANG Xian-zhen, HUANG Ai-chun, XIE Zhou-hua
Guangxi AIDS Clinical Treatment Center, The Fourth People's Hospital of Nanning, Nanning, Guangxi 530023, China
Corresponding author: XIE Zhou-hua, E-mail: 1491348066@qq.com
Abstract

Objective To investigate the nutritional risk status and influencing factors of MDR-TB patients, in order to provide reference for nutritional intervention.Methods NRS2002 was used to screen the nutritional risk of 241 MDR-TB patients. Patients with scores <3 were included in the non-nutritional risk group, and those with scores ≥3 were included in the nutritional risk group. Univariate analysis was used to initially screen possible influencing factors, and then Logistic multivariate regression analysis was used to screen.Results The incidence of nutritional risk in MDR-TB patients was 57.26% (138/241) according to the NRS2002 scoring standard. Univariate analysis showed that 11 factors, including family monthly income, occupation, marital status, place of residence, initial/recurrent treatment, weight loss >5% months, pulmonary involvement, age, hemoglobin, albumin and BMI, were statistically significant ( P<0.05). Single factors with statistical significance were included in multivariate Logistic regression analysis. The factors that finally entered the regression model were initial treatment/re-treatment, weight loss>5% and albumin; The adjusted OR and OR95% CI were 4.184 (2.163-8.093), 1.524(1.093-2.126) and 1.164 (1.105-1.227), respectively.Conclusion Dietitians should pay more attention to the nutritional status of mDR-TB patients, mDR-TB patients with weight loss of >5% and albumin reduction. Appropriate nutritional interventions were adopted to improve the malnutrition of patients and improve the therapeutic effect of MDR-TB.

Keyword: MDR-TB; hospitalized patients; nutritional risk screening; influencing factors; investigation and analysis

耐多药结核病（multidrug resistant tuberculosis, MDR-TB）是指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药物敏感性试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。据世界卫生组织（World Health Organization, WHO）估算, 2017年全球利福平耐药结核病（rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB）新发病例55.8万例, 其中MDR-TB 46万例, 而其治疗成功率仅为54%, 病死率达16%。世界卫生组织（WHO）2018年9月28日发布的《全球结核病报告2018》显示, 中国有7.3万名耐药结核病患者, 约占全球总数的13.1%, 在全球30个结核病高负担国家中位列第二。MDR-TB具有病灶范围广、并发空洞多、药物不良反应大等特点, 这些因素可导致患者摄入不足、营养吸收障碍, 从而使营养不良发生率高。研究[1, 2]表明, 结核病和营养之间存在双向的关系, 营养风险若未及时纠正, 易出现营养相关性疾病, 如营养不良、药物性肝损伤、免疫功能低下、肺部感染等, 从而增加抗结核治疗失败的风险。合理的营养支持能改善MDR-TB患者的营养状况, 从而减少并发症发生, 而合理的营养支持需要以营养筛查为基础。WHO于2013年首次提出：当结核病并发营养不良时, 营养支持被认为是结核病治疗的关键因素。但是, 在临床工作中, 由于患者因素（患者对疾病的认知不足、消化吸收功能障碍, 以及疾病的消耗、抗结核药物不良反应、患者及其家庭经济状况等）、医务人员因素（对患者营养风险评估不全或评估不到位、缺乏科学正确、持续有效的治疗与管理）, 以及缺乏简便易服的营养综合制剂等, 使MDR-TB患者在抗结核治疗过程中, 营养支持治疗不能有效进行, 不利于患者的成功治疗。现对241例住院MDR-TB患者的营养状况进行风险评估并分析影响因素, 旨在为临床实施针对性的营养干预提供参考, 改善MDR-TB患者的营养状况。

1 对象与方法
1.1 对象

选择2019年1月1日至2021年1月31日在南宁市第四人民医院住院的MDR-TB患者为研究对象。纳入标准：符合《MDR-TB诊断 WS 288— 2017》MDR-TB的诊断标准[3]; 年龄≥ 18岁; 能正常沟通交流并愿意接受医务人员后续的随访管理。排除标准：多脏器功能衰竭或病情不断恶化, 无法耐受抗痨治疗; 具有精神疾病史者。

1.2 调查内容与营养风险筛查工具

①一般资料调查表。包括性别、年龄、居住地、婚姻状况、家庭月收入、MDR-TB患者来源（初治/复治肺结核）、是否合并重症肺炎、糖尿病、支气管扩张、肝炎等合并症或并发症。辅助检查包括白细胞、血小板计数、血红蛋白含量、红细胞沉降率, 以及肝功能、生化检查项目中的谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、总蛋白、白蛋白、空腹血糖、血脂5项及T淋巴细胞亚群等, 以及患者的胸部影像学检查结果等资料。②营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002, NRS2002）[4]。NRS2002评分包括疾病严重程度评分、营养状态评分、年龄评分（若70岁以上加1分, 以校正老年人营养不足）3个部分。NRS2002总分为3项得分之和, 评分≥ 3分定义为营养风险。

1.3 资料收集方法

由经过统一培训的5名护士进行资料收集, 解释研究目的及注意事项并签署知情同意书。一共调查245例, 获得有效资料者241例, 有效率为98.36%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件, 对于服从正态分布或近似正态分布的计量资料采用均数± 标准差（x± s）的形式来描述, 组间差异的比较使用独立样本t检验; 对于严重偏态的资料则使用中位数（四分位数）M（P25, P75）来描述, 其组间差异比较则使用Mann-Whitney秩检验; 计数资料使用例数（百分比）描述, 组间差异比较使用卡方检验。根据单因素分析的结果, 把P< 0.05的因素纳入Logistic多因素回归模型, 按进入水准等于0.05, 排除水准等于0.1的标准进行逐步Logistic回归。以双侧P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般情况

本研究共纳入241个研究对象, 其中男性170人（占70.5%）, 女性71人（占29.5%）, 年龄（44.4± 14.7）岁, 最大为77岁, 最小为18岁。按有无营养风险分成两组, 有营养风险组138人（占57.3%）, 无营养风险组103人（占42.7%）。居住地：城市83例, 农村158例; 婚姻状况：未婚56例, 已婚169例, 离异或丧偶16例。家庭月收入2 500元以下86例, 2 500~5 000元152例, 5 000元以上3例。

2.2 MDR-TB患者营养风险单因素分析结果

以MDR-TB患者营养风险可能的影响因素进行单因素分析, 结果显示: 家庭月收入、职业、婚姻状况、居住地、初治/复治、体重下降> 5%、肺叶受累情况、年龄、血红蛋白、白蛋白、BMI差异有统计学意义, 见表1。

表1 MDR-TB患者营养风险单因素分析结果 Table 1 Univariate analysis results of nutritional risk in MDR-TB patients
2.3 MDR-TB患者营养风险Logistic多因素分析结果

将单因素分析有统计学意义的11项因素引入Logistic回归模型, 利用向后逐步剔除法进行多因素分析。有统计学意义（P< 0.05）的研究因素有初治/复治、体重下降> 5%、白蛋白, 见表2。复治患者比初治患者更容易有营养风险, 营养风险组中复治肺结核患者是初治肺结核患者的4.184倍; 体重下降> 5%营养风险是没有下降5%的1.524倍。白蛋白越低提示有营养风险的几率越高, 每降低1 g/L, 营养风险增加1.164倍。

表2 Logistic多因素分析结果 Table 2 Results of Logistic multifactor analysis
3 讨论

耐多药结核病（MDR-TB）和广泛耐药结核病（extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB）继续对医生和公共卫生专家构成挑战。全球治疗结果仍然不令人满意, 只有54%的患者取得了积极的结果[5]。耐药肺结核病患者在治疗前1个月及疗程1~6个月即存在营养不良或营养不良风险, 多耐药、耐多药和广泛耐药患者更易发生营养不良[6]。营养不良得不到及时纠正, 易出现营养性疾患, 如免疫功能减低、电解质紊乱、药物性肝损伤、肺部感染等, 增加抗结核药治疗失败的风险。在贫血、营养不良的状态下, 患者机体各项功能会低于正常水平, 导致耐多药结核患者的生存时间缩短[7]。营养不良时, 血浆蛋白降低会影响抗结核药物的有效血药浓度, 降低患者肝肾功能对抗结核药物的耐受性, 导致在治疗过程中易发生肝肾功能损害, 增加治疗失败的风险。BMI高的患者死亡风险低于低BMI患者[8], 这可能与本研究使用的BMI定量指标有关。营养不良是感染结核病的高危因素, 同时结核病也能够引起营养不良, 进而导致病情的恶化, 是影响耐药结核病治疗效果的重要因素之一[9]。对MDR-TB患者来说, 营养不良发生率比单纯结核更高。营养治疗是结核病预防和治疗的关键因素, 是贯穿于结核病治疗过程中必不可少的措施, 特别是耐多药结核病患者。NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。营养风险筛查的意义就在于发现存在营养不良的, 予以营养支持; 对于不存在营养不良的, 予以规范营养支持, 提高MDR-TB患者的临床治疗效果。

本研究发现, 从MDR-TB患者来源看, 复治肺结核比初治肺结核患者更易发生营养不良的风险, 复治患者的营养不良风险是初治患者的4.184倍。在耐多药结核病治疗期间, 观察到肠道菌群改变和丰富度下降, 导致了持续的肠道微生物失调[10]。营养不良会严重影响复治肺结核患者的痰菌转阴、病灶吸收情况, 且会增加药物性肝损害, 不利于整体治疗[11]。初治肺结核与复治肺结核的区别是, 前者病程较短, 疾病导致的营养消耗相对较轻, 营养状况相对较好, 治疗效果优于复治肺结核患者。复治肺结核所致的MDR-TB患者大部分是由于前期不规范治疗引起, 病情迁延不愈, 病程长, 疾病本身的消耗较初治肺结核患者大, 再加上部分复治肺结核所致的MDR-TB患者的药物不良反应较大, 导致营养摄入不足, 更加剧了营养不良发生的风险。有研究发现, 营养不良组的病灶吸收率以及痰菌阴转率比营养正常组的低（P< 0.05）, 且在用药一个月后, 营养不良组发生药物性肝脏损害的概率较营养正常组的高（P< 0.05）[12]。MDR-TB与营养不良形成恶性循环, 使疾病更加容易向不利于康复的方向发展。

MDR-TB患者体重下降> 5%发生营养风险的几率高, 体重下降> 5%发生的营养风险增加1.524倍。MDR-TB患者体重下降的特点是持续性的体重下降, 对身体造成巨大消耗, 严重的病人易出现重度营养不良, 肺结核患者反复出现发热、盗汗、咳嗽、咳血等相关症状, 对身体造成大量消耗, 持续的时间越长, MDR-TB患者能量消耗越大, 越容易出现营养风险。

白蛋白是人体血浆中最主要的蛋白质, 维持机体营养与渗透压。本研究发现白蛋白下降1 g/L, MDR-TB患者营养风险上升1.164倍, 提示白蛋白越低营养风险的几率越高。侯婧等[13]对536例老年肺结核患者血清白蛋白、血红蛋白等相关指标分析, 白蛋白、血红蛋白减低率最高, 白蛋白、血红蛋白、A/G和淋巴细胞可作为营养评价指标应用于临床, 指导治疗。Assemie 等[14]报道2 458例耐多药结核病患者, 2个月的培养转化率为75.4%, 延迟痰培养转化的独立因素是体质指数低于18.5。MDR-TB患者血浆白蛋白低, 是由于营养不良或吸收不良, 以及炎症（结核杆菌感染）引起的白蛋白分解代谢增加。血浆白蛋白浓度可以受饮食中蛋白质摄入量影响, 在一定程度上可以作为个体营养状态的评价指标。在同样血浓度下, 由于白蛋白的含量降低, 其结合部分减少, 而游离部分相对增加, 这些游离状态的配体一方面更易作用于细胞受体而发挥其活性作用, 一方面也更易被代谢分解, 或由于其分子小而经肾排泄。MDR-TB患者的血液中更易检出白蛋白减低, 可作为预测患者营养不良的敏感指标。

根据WHO的指南意见, 所有活动性结核患者, 都需要进行营养评估, 并根据诊断的营养状况提供合适的营养咨询且贯穿整个治疗。2020 年中华医学会《结核病营养治疗专家共识》推荐住院患者应常规进行营养风险筛查[15], 营养支持治疗是MDR-TB患者重要的辅助治疗方式, 复治、体重下降> 5%、白蛋白降低的MDR-TB患者发生营养风险的可能性更大, 应给予重点关注。因此, 在MDR-TB患者治疗中, 应根据患者营养风险筛查结果, 营养不良类型、能量及营养素缺乏特点, 结合患者病情等多方面, 采取有针对性、个体化的营养干预措施, 改善患者的营养不良, 提高MDR-TB的治疗效果。

利益冲突声明 所有作者声明不存在利益冲突

编辑：谢永慧

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