引用本文
王荣, 许可, 洪忻, 苗瑞芬, 杨晨, 江燕, 张大卫, 李晨, 张洪英. 南京市初治肺结核患者成功治疗后复发及影响因素分析[J]. 中国热带医学, 2022,22(8): 735-738.
WANG Rong, XU Ke, HONG Xin, MIAO Rui-fen, YANG Chen, JIANG Yan, ZHANG Da-wei, LI Chen, ZHANG Hong-ying. Recurrence and influencing factors of the new pulmonary tuberculosis after successful treatment in Nanjing[J]. China Tropical Medicine, 2022,22(8): 735-738.  
Doi: 10.13604/j.cnki.46-1064/r.2022.08.09
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南京市初治肺结核患者成功治疗后复发及影响因素分析
王荣, 许可, 洪忻, 苗瑞芬, 杨晨, 江燕, 张大卫, 李晨, 张洪英
南京市疾病预防控制中心,江苏 南京 210003

作者简介：王荣（1986—）,女,硕士,主管医师,研究方向：结核病防治。

收稿日期: 2022-02-22
基金资助: 中国疾病预防控制中心公共卫生领域卫生健康标准评估项目（No.中疾控标准便函〔2021〕517 号）; 南京市卫健委医学重点科技发展项目（No.ZKX19048）
摘要

目的 分析南京市初治肺结核患者成功治疗后复发情况和影响因素,为本地制定减少复发的防控策略提供科学的参考依据。方法 采用回顾性队列分析,通过“结核病管理信息系统”收集南京市2011—2019年成功治疗的初治肺结核患者信息,匹配2011—2020年本地登记的复发病例,采用寿命表法分析复发情况,多因素Cox比例风险回归模型分析复发的影响因素。结果 19 452例成功治疗的初治肺结核患者中,484例复发,复发率密度为0.52/100人年,中位复发时间为1.66（0.67,3.18）年。73.14%的复发发生在成功治疗后3年内,5年内累计复发占复发总数的91.53%。多因素Cox比例风险回归分析显示,男性（ HR=1.517,95% CI：1.219~1.889）、40岁以上（ HR=2.360, 95% CI：1.254~4.439）、病原学阳性（ HR=2.028,95% CI：1.682~2.444）、初始肺部有空洞（ HR=1.464,95% CI：1.198~1.789）、合并糖尿病（ HR=5.860,95% CI：3.557~9.653）是初治肺结核患者成功治疗后复发的危险因素。结论 南京市初治肺结核患者成功治疗后复发率相对较低,但对于男性、40岁以上、病原学阳性、初始肺部空洞、合并糖尿病等高危患者,仍应采取积极措施,早期识别干预,加强随访,减少复发。

关键词: 结核病; 成功治疗; 复发; 影响因素; Cox比例风险模型
中图分类号:R521.1 文献标志码:A 文章编号:1009-9727(2022)08-735-04
Recurrence and influencing factors of the new pulmonary tuberculosis after successful treatment in Nanjing
WANG Rong, XU Ke, HONG Xin, MIAO Rui-fen, YANG Chen, JIANG Yan, ZHANG Da-wei, LI Chen, ZHANG Hong-ying
Nanjing Municipal Center for Disease Control and Prevention, Nanjing, Jiangsu 210003, China
Abstract

Objective To analyze the recurrence and influencing factors of the new pulmonary tuberculosis (TB) cases after successful treatment in Nanjing, and provide evidence for reducing TB recurrence.Methods With retrospective cohort study method, the data of new TB cases which were successful treated during 2011-2019 derived from the TB Information Management System, then the recurrence condition were collected from 2011 to 2020. The recurrence rate was estimated by using life-table method, and the influencing factors were analyzed by a Cox proportional hazard regression model.Results Among 19 452 TB patients, 484 cases had recurred by the end of 2020, with a recurrence rate density of 0.52/100 person-years. The median recurrence interval was 1.66（0.67,3.18） years. 73.14% had recurrence within 3 years and 91.53% had recurrence within 5 years. Multivariate Cox proportional hazard regression model showed that men ( HR=1.517, 95% CI:1.219-1.889), aged ≥40 years old ( HR=2.360, 95% CI:1.254-4.439), etiology positive ( HR=2.028, 95% CI:1.682-2.444), lung cavity before treatment ( HR=1.464, 95% CI:1.198-1.789) and complicated with diabetes mellitus ( HR=5.860, 95% CI:3.557-9.653) were the major risk factors for tuberculosis recurrence.Conclusions The recurrence rate of the new TB patients was low in Nanjing, however, affirmative measures should be taken for high-risk patients to reduce recurrence. Early identification, targeted intervention and follow-up management should be strengthened for patients who were male, over 40 years old, etiology positive, with lung cavity before treatment and complicated with diabetes mellitus.

Keyword: Tuberculosis; successful treatment; recurrence; influencing factors; Cox proportional hazard model

结核病是严重危害人类健康的慢性传染病, 当前仍是国际关注的重大公共卫生问题。虽然抗结核药物的使用和直接督导下的短程化疗 （directly observed treatment short-course, DOTS）的推广有效提高了治愈率, 但结核病的复发仍是结核病控制面临的一大难题[1, 2]。我国是结核病高负担国家, 据WHO估计, 2019年我国新发结核病患者数达83.3万[3], 复治比例5.6%, 其中复发占75%[4]。肺结核复发后治疗时间长、临床治疗效果差, 再次治疗失败将成为重要的持续传染源[5]。因此, 预防和降低成功治疗后的复发对实现“ 终结结核” 有积极的现实意义。为了解南京市初治肺结核患者成功治疗后复发情况, 减少复发, 针对复发危险因素提出精准干预措施, 本研究利用结核病管理信息系统, 对南京市2011— 2019年登记的初治肺结核患者开展回顾性分析。

1 资料与方法
1.1 资料来源

2011— 2020年南京市登记的初治活动性肺结核患者病案信息（包括结核性胸膜炎）来源于结核病管理信息系统, 包含患者基本信息、发病诊断情况、登记管理情况、治疗转归等。人口死亡数据来源于“ 江苏省人口死亡登记信息系统” , 收集2011— 2020年覆盖南京市人口全死因监测数据。

1.2 方法

采用回顾性队列研究方法, 首先从2011— 2019年南京市定点医院登记的本地活动性肺结核患者中, 剔除“ 肺外结核” , 筛选登记分类为“ 新患者” 、停止治疗原因为“ 完成疗程” 和“ 治愈” 病例共 19 452例, 然后以患者姓名、身份证号、详细地址、联系方式作为关联依据, 与2011— 2020年登记报告的复治结核病患者进行查重, 查找复发结核病患者, 本研究只纳入首次复发病例, 同时通过匹配南京市全死因监测数据, 获取研究对象死亡时间, 计算新发结核病患者从治愈或完成疗程至研究终点的复发情况和复发时间。

1.3 基本定义

复发：曾接受过抗结核治疗, 且最近的疗程结束时治愈或完成治疗, 但现在又被诊断为结核病[6]; 成功治疗：包含治愈和完成疗程; 就诊延迟：患者从出现肺结核临床症状至首次到医疗机构就诊的间隔时间超过2周; 观察起点：患者初治时治愈或完成疗程的时间; 观察终点：患者首次诊断为复发的时间; 复发患者观察时间：初治患者停止治疗时间至第一次复发的时间; 未复发患者观察时间：初治患者停止治疗时间至2020年12月31日或死亡时间; 截尾病例：截至2020年12月31日未出现复发或死亡的病例。

复发率密度（1/100人年）=（复发人数/累计随访人年）× 100。

1.4 统计学分析

采用寿命表法[7]计算各年复发率, 各年校正观察人数=各年期初随访人数-（期内截尾人数）/2。采用SPSS21.0进行统计分析, 以中位数和四分位数间距M（P25, P75）描述定量资料的集中和离散趋势, 单因素分析采用Kaplan-Meier法和log-rank检验, 将有统计学意义的因素纳入Cox比例风险回归模型进行多因素分析, 检验水准α =0.05。

2 结果
2.1 一般情况

2011— 2019年南京市登记初治肺结核患者20 714例, 成功治疗19 452例, 成功治疗率为93.91%。成功治疗的初治患者中, 男性13 185例（67.7%）, 女性6 267例（32.3%）, 年龄范围1~97岁, 中位年龄47（28, 63）岁, < 30岁5 463例（28.08%）, 30~59岁8 010例（41.18%）, ≥ 60岁5 979例（30.74%）。职业排名前三位的是农民4 628例（23.79%）、离退人员 2 728例（14.02%）、家政家务待业2 326例（11.96%）。病原学阳性7 202例（37.0%）, 病原学阴性12 250例（63.0%）。

2.2 病例复发情况

在研究终点共484例患者复发, 占全部成功治疗患者的2.49%, 中位随访年限4.84（2.57, 6.99）年。复发患者年龄范围15~91岁, 平均年龄57（45, 69）岁, 中位复发时间为1.66（0.67, 3.18）年。累积随访92 956人年, 复发率密度为0.52/100人年。484例复发患者中, 1年内复发163例（占33.68%）, 2年内累计复发277例（占57.23%）, 3年内累计复发354例（占73.14%）, 5年内累计复发443例（占91.53%）, ≥ 5年复发41例（占8.47%）。初治结核病患者成功治疗后1年复发率为0.88%, 2年累积复发率为1.56%, 3年累积复发率为2.08%, 5年累积复发率为2.81%, 9年累积复发率为3.58%。见表1。

表1 南京市2011— 2019年初治结核病例成功治疗后复发情况 Table 1 Recurrence of the new tuberculosis patients after successful treatment in Nanjing, 2011-2019
2.3 复发影响因素单因素分析

不同性别、年龄、职业的肺结核患者复发率密度差异均有统计学意义。男性复发率密度0.61/100人年, 高于女性0.34/100人年（P< 0.001）; 40岁以上患者复发率密度0.71/100人年, 高于40岁以下患者0.26/100人年（P< 0.001）; 农民复发率密度0.67/100人年, 高于非农民患者0.47/100人年（P< 0.001）。不同疾病特征的肺结核患者复发率密度差异有统计学意义, 病原学阳性患者复发率密度0.85/100人年, 高于阴性者0.35/100人年（P< 0.001）; 初始胸片有空洞者复发率密度1.82/100人年, 高于无空洞者0.22/100人年（P< 0.001）; 合并糖尿病者复发率密度7.11/100人年, 高于非合并者0.50/100人年（P< 0.001）。不同就诊延迟时间的患者复发率密度差异无统计学意义（P=0.066）, 见表2。

表2 初治肺结核患者成功治疗后复发影响因素的单因素log-rank检验 Table 2 Univariate log-rank tests on factors of recurrence to the new pulmonary TB patients after successful treatment
2.4 复发影响因素多因素分析

将单因素分析中有统计学意义（P< 0.05）的影响因素纳入多因素Cox比例回归风险模型, 以复发为结局, 自变量赋值情况：性别（0=女, 1=男）、年龄（0=0~< 20, 1=20~< 40, 2=≥ 40）、职业（0=农民, 1=非农民）、病原学结果（0=阴性, 1=阳性）、初始肺部空洞（0=否, 1=是）、合并糖尿病（0=否, 1=是）。结果显示：男性（HR=1.517, 95%CI：1.219~1.889）、40岁以上（HR=2.360, 95%CI：1.254~4.439）、病原学阳性（HR=2.028, 95%CI：1.682~2.444）、初始肺部有空洞（HR=1.464, 95%CI：1.198~1.789）、合并糖尿病（HR=5.860, 95% CI：3.557~9.653）是初治结核病患者成功治疗后复发的危险因素。见表3。

表3 初治肺结核患者成功治疗后复发的多因素Cox比例风险回归分析 Table 3 Multivariate Cox proportional hazard regression analysis on factors of recurrence to the new pulmonary TB patients after successful treatment
3 讨论

复发率可反映一个地区的结核病防治水平, 是监测肺结核疗效的主要指标[8]。本研究对2011— 2019年南京市成功治疗的肺结核病例进行回顾性队列分析, 结果显示, 南京市初治结核病患者成功治疗后的复发比例2.49%, 复发率密度0.52/100人年, 低于彭红等[9]报道的江苏省结果（1.02/100人年）, 也低于云南省[10]、北京市[11]的调查结果。成功治疗后的初治肺结核患者再次发病的风险仍然很高, 结果与上海研究相近[12]。肺结核患者成功治疗后的第1和第2年复发率较高, 分别为 0.88%和0.69%, 随着时间推移复发率逐年下降。91.53%的复发病例发生在成功治疗后5年内, 可见应在肺结核患者成功治疗后5年内做好定期随访。研究表明, 原发感染引起的免疫并不能保护患者免受后续感染, 曾患结核病者再次感染时罹患结核病的风险显著增加[13], 因此, 对成功治疗的患者应加强健康宣教, 使其充分认识到复查随访的必要性, 发现可疑症状及早就诊, 与此同时注意个人防护, 预防再感染。

多因素Cox比例风险回归分析显示, 性别和年龄是初治肺结核成功治疗后复发的影响因素。男性较女性更易复发, 可能和男性有更高的暴露机会、结核病的性别易感性差异[14]、依从性差[15]、社会经济等因素有关。40岁以上人群复发风险增高, 复发率与年龄呈正相关[16], 随年龄增长免疫功能下降, 基础性疾病增多, 复发或者再感染的几率也随之增大。

与其他研究结果一致[8, 17], 本研究发现, 病原学阳性肺结核患者复发风险是病原学阴性者的2.028倍, 初始胸片空洞型肺结核患者复发风险是非空洞型者的1.464倍, 两因素均可能与较高的结核菌量、病情严重程度有关。研究结果提示, 应多途径加大患者早期发现, 避免患者发现延迟, 造成病情加重或空洞形成。Perrin等[18]建议, 针对细菌量多的空洞型结核病患者应适当延长治疗疗程, 韩国一项回顾性研究[2]显示, 对兼有2月痰培养阳性和肺部空洞的结核患者, 选用每日方案以及延长治疗时间可降低复发率。

既往研究证实, 糖尿病增加结核病复发的风险[19], 血糖控制不良影响结核病治疗效果, 内源性复发风险增加, 此外糖尿病患者免疫功能低下也增加外源性再感染的几率。本研究发现, 合并糖尿病可使肺结核患者复发的风险增加5.860倍。复治肺结核合并糖尿病者的成功治疗率较低, 获得性耐药的风险也明显增加[20]。因此, 应该重视糖尿病与结核病的共病筛查及治疗, 加强血糖控制、适当延长抗结核疗程[21], 这已成为我国专家共识[22]。

本研究存在以下局限性：首先研究基于被动监测数据, 复发数量可能低估, 且无法对患者行为相关因素进行进一步分析。其次, 无法区分复发是由于内源性复发还是外源性再感染。

利益冲突声明 所有作者声明不存在利益冲突

编辑：符式刚

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