引用本文
莫双燕, 覃四妹, 方跃平, 谭海莲. 广西1例儿童危重型甲型H5N6禽流感脑炎救治成功报告[J]. 中国热带医学, 2022,22(8): 786-790.
MO Shuang-yan, QIN Si-mei, FANG Yue-ping, TAN Hai-lian. A case report of critical H5N6 avian influenza encephalitis in a child successfully treated in Guangxi[J]. China Tropical Medicine, 2022,22(8): 786-790.  
Doi: 10.13604/j.cnki.46-1064/r.2022.08.19
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广西1例儿童危重型甲型H5N6禽流感脑炎救治成功报告
莫双燕, 覃四妹, 方跃平, 谭海莲
南宁市第四人民医院,广西艾滋病临床治疗中心,广西 南宁 530023

作者简介：莫双燕（1984—）,女,本科,副主任护师,研究方向：儿童传染病治疗及护理。

收稿日期: 2022-03-08
基金资助: 广西壮族自治区卫生健康委自筹课题（No. Z20200604）
摘要

目的 总结南宁市第四人民医院确诊且救治成功1例儿童危重型甲型H5N6禽流感相关性脑炎病例临床特征以及诊疗经验。方法 回顾性分析2021年11月24日南宁市第四人民医院收治的1例儿童危重型甲型H5N6禽流感脑炎病例的临床资料及治疗经过。结果 本案例患儿,男性,3岁11月,因“发热9 d,意识障碍2 d”入院,病初以发热、咳嗽为表现,病后第2天出现呕吐,第3天出现乏力、嗜睡,第5天出现抽搐、意识障碍。经脑脊液、痰液、咽式子病原学检测出甲型流感病毒H5N6,确诊为儿童危重型甲型H5N6禽流感脑炎,积极快速有效抗病毒、抗感染、脱水治疗、镇静、抗癫痫等治疗,治疗后第9天,患儿神志转清,27 d后病情好转,转外院继续行康复治疗,分别于出院后2周、1月随访,患儿恢复良好。结论 临床工作中,如早期与普通呼吸道疾病症状类似,同时合并神经系统受累症状,病情进展迅速,需警惕排查流感。禽流感发病前不一定有明确禽类接触史,禽流感病毒可能存在其他宿主,有待相关研究证实。人感染H5N6禽流感重症率高,死亡率高,病情进展迅速,发病人群主要为成人,儿童病例极少,多数病例以重症肺炎为主,以神经系统受累表现少见;早发现、早诊断禽流感,同时应用有效可行的综合治疗有望控制病情和改善预后。

关键词: H5N6禽流感; 儿童; 抗病毒; 抽搐; 意识障碍
中图分类号:R512.99 文献标志码:A 文章编号:1009-9727(2022)08-786-05
A case report of critical H5N6 avian influenza encephalitis in a child successfully treated in Guangxi
MO Shuang-yan, QIN Si-mei, FANG Yue-ping, TAN Hai-lian
Nanning Fourth People's Hospital, Guangxi AIDS Clinical Treatment Center, Nanning, Guangxi 530023, China
Abstract

Objective To summarize the clinical characteristics, diagnosis and treatment experience of a case of critical encephalopathy associated with avian influenza A (H5N6) in children diagnosed and successfully treated in our hospital.Methods The clinical data and treatment of a child critically infected with avian influenza A (H5N6) encephalitis admitted to the Fourth People's Hospital of Nanning city on November 24, 2021 were analyzed, and the clinical characteristics and treatment plan of the child infected with avian influenza A (H5N6) were analyzed.Results In this case, the child, a little 3 years and 11 months old boy, was admitted to hospital because of fever for 9 days and consciousness disturbance for 2 days. The disease was manifested by fever and cough at the beginning, vomiting on the second day, fatigue and lethargy on the third day, and convulsion and consciousness disturbance through cerebrospinal fluid and sputum on the fifth day. Avian influenza A virus H5N6 was detected by pharyngeal etiology, and the patient was diagnosed as a critical avian influenza A H5N6 encephalopathy in children. The patient was treated with active, rapid and effective antiviral, anti-infection, dehydration, sedation, anti-epilepsy and other treatments. On the 9th day after treatment he became conscious and improved 27 days later, and was transferred to another hospital for further rehabilitation treatment. At 2 weeks and 1 month follow-up, the patient recovered well.Conclusions In clinical work, when the symptoms of early respiratory diseases are similar to those of ordinary respiratory diseases, combined with symptoms of nervous system involvement, the disease progresses rapidly, so it is necessary to be vigilant to investigate influenza. Before the onset of avian influenza, there may not be a clear history of avian exposure. Avian influenza virus may have other hosts, which needs to be confirmed by relevant studies. Human infection with H5N6 avian influenza has high severe rate, high mortality and rapid progress. The incidence population is mainly adults, and there are few cases in children. Most cases are mainly severe pneumonia, and the manifestations of nervous system involvement are rare; Early detection and diagnosis of avian influenza and the application of effective and feasible comprehensive treatment are expected to control the disease and improve the prognosis.

Keyword: H5N6 avian influenza; children; antiviral; convulsion; disturbance of consciousness

人感染禽流感是由禽甲型流感病毒感染引起的一种急性呼吸道传染病, H5N6是禽甲型流感病毒中的一种亚型。在家禽中流行的H5、H6、H7、H9亚型病毒中, H5和H7亚型流感病毒引起禽类发病率和死亡率较高[1]。2014年首次报告人类感染新型H5N6病例, 截至2021年8月, 世界卫生组织（WHO）报告共有38例实验室确诊的甲型H5N6流感病毒感染病例, 其中21人死亡, 死亡率为55.3%[2]。中国2014年5月— 2016年11月报告数据：人感染H5N6禽流感病例共计13例, 其中成人12例, 儿童1例; 男6例, 女7例; 年龄11~65岁, 3例治愈, 10例死亡, 死亡率高达76.9%[3]。该研究中人感染H5N6禽流感高死亡率与国内陈兵等多个报道[4, 5, 6, 7]结论一致。目前我国人感染禽流感主要以H7N9为主, 关于人感染H5N6禽流感病例报道较少, 湖北、广东、广西、安徽、云南、湖南等地报道过散发病例, 发病人群主要为成人, 儿童病例极少[3, 4, 5, 6, 7, 8]。

从文献报道的病例分析, 人感染H5N6禽流感的病例特点是病程短, 病情进展迅速, 病死率高, 多数病例表现为重症肺炎[9, 10, 11], 而脑炎或流感相关性脑病未有相关报道。南宁市第四人民医院2021年11月份成功救治1例儿童危重症H5N6禽流感相关性脑病病例, 现将该例患者的救治经过及临床特点报道如下, 为进一步认识及防治该病提供帮助。

1 临床资料
1.1 病例概况

患儿, 男, 3岁11月, 因“ 发热9 d, 意识障碍2 d” 于2021年11月24日入院。主要临床表现为起病急, 病初以发热、咳嗽为表现, 与普通呼吸道症状类似, 病后第2天出现呕吐, 第3天出现乏力、嗜睡, 第5天出现抽搐、意识障碍。

入院查体：体温36.0 ℃, 心率79次/min, 呼吸 30次/分, 血压91/54 mmHg, 昏迷状态, 格拉斯评分5分, 双侧瞳孔直径2 mm, 对光反射迟钝, 颈稍抵抗, 两肺呼吸音粗, 可闻及少量湿罗音, 心腹查体未见异常, 四肢肌张力增高, 肌力检查不能配合, 生理反射存在, 双侧巴氏征阳性。

既往史、个人史及家族史无特殊。

1.2 流行病学史

无直接接触或食用禽类病史, 但有发病前一天回老家及经过菜市场情况, 老家有养鸡。疾控部门对患者居住地及其老家禽类、临近患者居住地活禽交易市场进行外环境病原学采样检测, 均为阴性。

1.3 现病史

患儿于2021年11月15日无明显诱因下出现发热, 体温峰值39.5 ℃, 伴咳嗽、干咳为主, 无咽痛、鼻塞、流涕、呼吸困难等。开始至广西某三甲医院门诊就诊, 予口服布洛芬退热及静脉用阿莫西林克拉维酸钾、头孢曲松抗感染治疗。患儿体温仍反复, 16日开始出现呕吐, 17日出现乏力、纳差, 病情进行性加重, 21日出现嗜睡, 到广西另一家三甲医院就诊, 收治于儿科重症监护室, 快速甲流抗原阳性, 初步诊断“ 甲型流行性感冒（重型）、重症肺炎、脓毒性休克、Ⅰ 型呼吸衰竭、重型脑炎” , 予扩容、升压, 哌拉西林他唑巴坦抗感染, 重组干扰素雾化, 奥司他韦、帕拉米韦抗病毒, 免疫球蛋白提高免疫, 甲泼尼龙琥珀酸钠抑制炎症等积极治疗, 疗效欠佳。 22日出现反复抽搐, 意识丧失, 予无创呼吸机辅助通气, 丙戊酸钠抗惊厥、咪达唑仑镇静、白蛋白减轻脑水肿, 同时完善腰穿脑脊液检查, 脑脊液压力100 cmH2O, 23日脑脊液及痰液病原学宏基因结果回报检测出甲型流感病毒H5N6, 于2021年11月24日转南宁市第四人民医院治疗。

1.4 辅助检查

1.4.1 病原学检查 入南宁市第四人民医院第2天送检咽拭子及痰液, 结果显示H7N9流感病毒、H1N1流感病毒、乙型流感阴性, 甲型流感病毒阳性; 第10天送检咽拭子及痰液, 结果显示H7N9流感病毒、H1N1流感病毒、乙型流感阴性, 甲型流感病毒阳性, H5N6流感病毒阳性; 第14天送检咽拭子进行病毒检测显示乙型流感阴性, 甲型流感病毒阳性, H5N6流感病毒阳性; 第15天、第16天连续2 d送检咽拭子查病毒核酸乙型流感阴性, 甲型流感病毒均为阴性。

1.4.2 其他检查 血常规检查结果见表1, 脑脊液检查结果见表2, 影像学检查结果见图1。心肌酶轻度升高, 凝血功能、输血前三项、大小便常规、肾肝功能未见异常。

表1 甲型H5N6亚型禽流感病毒感染患儿血常规检查结果 Table 1 Blood routine examination results of children infected with avian influenza A (H5N6) subtype virus
表2 甲型H5N6亚型禽流感病毒感染患儿脑脊液检查结果 Table 2 Cerebrospinal fluid examination results of children infected with avian influenza a H5N6 subtype virus

图1 患者影像学表现
A~C. MRI（头颅）两侧大脑半球皮层FLAIR序列见信号增高。D. X 线（胸部）, 入院当日双肺纹理增粗、毛糙, 右肺野及左下肺野可见散在斑点、片状密度增高影边缘模糊。E. X 线（胸部）, 入院第 2 天双肺纹理增粗、毛糙, 右肺野及左下肺野可见散在斑点、片状密度增高影响, 边缘模糊, 病灶较前日无明显增多。F. CT（胸部）, 入院1第10天胸部 CT 显示双肺纹理增多、增粗, 肺内散在斑点状、斑片状、条索影, 边缘模糊, 部分病灶呈磨玻璃状影 。Fig. 1 Imaging finding of the patients
A-C. MRI (head), the FLAIR sequence of cerebral hemisphere cortex on both sides shows increased signal. D. X-ray (chest), on the day be admitted, the bilateral lung texture became coarser and rougher, and scattered spots and patches of increased density shadow could be seen in the right lung field and the left lower lung field, with blurred edges. E. X-ray (chest), on the second day after being admitted, the markings of both lungs were thickened and rough, and scattered spots and flake effects of increased density were seen in the right lung field and the left lower lung field, with blurred edges, and the number of lesions was not significantly increased compared with the previous day. F. CT （chest), 10 days after being admitted, chest CT showed that bilateral lung markings increased and thickened, scattered spots, patches, and bands in the lungs, with fuzzy edges, and some lesions showed ground glass shadows.

1.5 治疗措施

1.5.1 对症治疗

脱水治疗保护脑细胞：甘露醇注射液每次0.25 g/kg, 1次/8 h, 视腰穿脑压情况增减, 必要时加用人血白蛋白, 每次1 g/kg。

镇静、抗癫痫：丙戊酸钠抗初始计量每日20 mg/kg, 分两次鼻饲控制惊厥, 视抽搐控制情况增减; 小剂量咪达唑仑镇静。

糖皮质激素：入院当天加用甲泼尼龙琥珀酸钠 1 mg/kg静脉滴注, 每日1次, 连用2 d; 第3天改为 5 mg/kg, 每日1次, 连用3 d; 第5天改为2 mg/kg, 每日 1次, 连用6 d; 第11天改为 1 mg/kg, 每日1次, 连用16 d, 共27 d。

免疫调节：入院当天使用静脉注射用人免疫球蛋0.75 g/kg, 每日1次, 连用7 d。

1.5.2 病因治疗 抗病毒治疗：入院当天予帕拉米韦10 mg/kg 静脉滴注, 每日1次, 连用10 d; 第11天改为奥司他韦颗粒30 mg鼻饲, 每日2次, 连用至咽拭子两次甲流病毒检测阴性。

抗感染治疗：入院时予美罗培南每次20 mg/kg, 1次/8 h, 连用7 d。

1.5.3 其他治疗 氧疗：入院予无创呼吸机辅助通气改善氧合, 吸入氧浓度50%, 病情好转调整为34%, 入院第6天, 改为鼻导管吸氧, 第19天完全停吸氧。

控制输注液体量及速度, 24 h输液总量控制严格控制60~80 mL/kg, 维持出入量平衡, 同时注意保护心、肝、脑、肾、消化道功能。注意功能锻炼, 行康复治疗。

2 结果

患儿入院第2天仍有发热, 体温最高为39.3 ℃, 予退热处理, 体温能下降至正常。入院1~7 d在咪达唑仑1 μ g/（kg· min）持续泵入下, 仍时有抽搐, 表现为阵发性双上肢肌阵挛, 角弓反张, 持续约5~10 s后可缓解, 抽搐以刺激时尤为明显, 继续丙戊酸钠抗癫痫及脱水治疗保护脑细胞; 入院后第12天完全停用镇静药物, 抽搐能缓解。入院第5天, 出现心率减慢, 最慢至50次/分, 停用奥美拉唑, 心率恢复正常。入院第5天, 贫血加重, 血红蛋白低至69 g/L, 予输注红细胞纠正贫血。入院予无创呼吸机辅助通气改善氧合, 吸入氧浓度50%, 病情好转调整为34%, 入院第6天, 改为鼻导管吸氧, 第19天完全停吸氧。

入院第11天患儿清醒, 能呼叫奶奶、妈妈等, 转普通儿科病房进一步巩固治疗; 第21天经口喂养, 第25天可正常饮食。2021年12月22日, 住院第27天, 患儿扶起能独坐数分钟, 有自主抬头意识, 不能自主坐起, 有情感表达、部分表达准确; 活动或兴奋时仍有双上肢不自主抖动, 病情好转, 转外院进行专科康复治疗。出院2周后随访, 患儿未有抽搐等表现, 在父母牵手情况下能行走, 情感表达明显好转, 能完全正常表达, 视力有下降, 但具体情况家属描述不清楚; 1个月后随访, 患儿活动正常, 与病前差不多, 能说完整句子, 但视力改善不明显。

3 讨论

禽流感病毒属于正粘病毒科的甲型流感病毒属, 是重要的人兽共患病病原。1975年, 美国首次报道高致病性H5N6禽流感病毒[12], 而我国2013年首次报道H5N6禽流感病毒, 至2016年先后在14省份报告人感染H5N6禽流感病例。在报告人感染H5N6禽流感病例中, 对象主要为成年人（92.4%）, 儿童少见, 只有7.6%, 所有病例均为重症, 死亡率高达76.9%[3]。杨宇威等[13]报道广东省人感染H5N6禽流感死亡率也较高, 为62.5%。禽流感病毒广泛存在于活禽交易市场[14], 禽流感患者发病前大部分病例有禽类接触史。本文报道儿童病例, 发病前无明确禽类接触史, 禽流感病毒是否存在其他宿主, 有待今后相关研究证实。经过治疗后, 患儿好转出院, 随访恢复良好, 无明显后遗症。

本文报道病例, 早期以发热、咳嗽为主要表现, 与普通呼吸道疾病症状类似, 无特异性, 早期诊断及治疗难度大, 可能是导致第一次就诊时临床医师未能快速诊断的原因。早期不能及时诊断及快速足量使用抗病毒药物, 是导致患者病情进展, 甚至死亡的主要原因。既往文献报道可见, 广西贵港市首例病例从发病到诊断经历了10 d, 云南省病例经历了10 d、江西省病例9 d[9, 15, 16]。本病例从发病到确诊经历5 d。既往文献报道中, 病例均以重症肺炎、呼吸窘迫为主要表现。与之不同的是本病例另一主要临床症状以呕吐、乏力、嗜睡、抽搐、意识障碍神经系统受累症状为主。经过完善脑脊液检查确诊流感相关性脑病。通过本案例, 临床工作中如果遇到患者早期与普通呼吸道疾病症状类似, 同时合并神经系统受累症状, 病情进展迅速, 需警惕排查流感。结合本病例, 如流感抗原阳性, 仍需注意进行分型排查禽流感。

综上所述, 人感染H5N6禽流感重症率高, 死亡率高, 病情进展迅速, 发病人群主要为成人, 儿童病例极少。患者早期症状类似普通感冒, 早期诊断及治疗难度大, 极易漏诊及误诊, 临床医师日常工作中, 如遇到以呼吸道合并神经系统受累症状, 且病情进展迅速的患者, 需排查流感及注意分型, 必要时早期快速足量使用抗病毒药物, 是控制病情的关键。

利益冲突声明 所有作者声明不存在利益冲突

编辑：黄艳 朱学义

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