引用本文
陈招虹, 尤晓萍, 蔡媛媛, 翁镔. 血流感染中多重耐药菌的耐药性及感染危险因素分析[J]. 中国热带医学, 2023,23(2): 176-181.
CHEN Zhao-hong, YOU Xiao-ping, CAI Yuan-yuan, WENG Bin. Analysis of drug resistance and risk factors of multi drug resistant bacteria in bloodstream infection[J]. China Tropical Medicine, 2023,23(2): 176-181.  
Doi: 10.13604/j.cnki.46-1064/r.2023.02.14
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血流感染中多重耐药菌的耐药性及感染危险因素分析
陈招虹, 尤晓萍, 蔡媛媛, 翁镔*
中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院检验科,福建 泉州 362000
∗通信作者：翁镔,E-mail：276591939@qq.com

作者简介：陈招虹（1990—）,女,本科,主管技师,研究方向：微生物研究。

修回日期: 2022-07-15
摘要

目的 分析血流感染中多重耐药菌（multi-drug resistant organisms, MDRO）的抗菌药物耐药率及危险因素,旨在合理治疗。方法 选取2017—2021年期间中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院发生金黄色葡萄球菌、肠球菌属、肠杆菌目（不包括沙门氏菌和志贺氏菌）、铜绿假单胞菌和不动杆菌属血流感染病例696例,收集其全血标本分离出的病源菌株共711株,分析各类多重耐药菌株的抗菌药物耐药率,并分析MDRO感染的危险因素。结果 从 13 187例全血血培养标本中筛选出非重复病例696例,阳性率为5.3%,共检出711株血流感染致病菌,其中共检出350株MDRO,检出率为49.23%（350/711）。在血流感染的病原菌中以大肠埃希菌最多,共277株占38.96%（277/711）,其中MDRO有201株占57.43%（201/350）;其次为肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌,分别为155株占21.80%（155/711）、89株占12.52%（89/711）,其中肺炎克雷伯菌MDRO有43株占12.29%（43/350）、金黄色葡萄球菌MDRO有38株10.86%（38/350）。3种病原菌2017—2021年期间的变化趋势不明显。药敏试验显示,大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对头孢类、氟喹诺酮类药物耐药严重,氨基糖苷类耐药率比较低,对头霉素类、碳青霉烯类药物几乎无耐药性。金黄色葡萄球菌对林可霉素类、大环内酯类药物耐药率较高,对恶唑烷酮、糖肽类、甘氨酰环素类无耐药性。350例为MDRO感染,361为非MDRO感染,单因素分析显示,患者年龄、性别、心脑血管病史、肾功能不全、肺部疾病、低蛋白血症、肝胆疾病、电解质紊乱与贫血在MDRO感染方面无统计学意义（ P>0.05）;糖尿、泌尿系感染、外科手术、烧伤等因素为MDRO影响因素（ P<0.05）。经Logistics分析,糖尿、泌尿系感染、外科手术、烧伤等为MDRO感染的危险因素（ P<0.05）。结论 血流感染患者MDRO感染较为严重,临床应重视早期防控,且应严格遵守抗菌药分级使用原则,合理应用,积极有效控制MDRO产生。

关键词: 多重耐药菌; 血流感染; 菌株变迁; 抗菌药物耐药率; 危险因素
中图分类号:R378 文献标志码:A 文章编号:1009-9727(2023)02-176-06
Analysis of drug resistance and risk factors of multi drug resistant bacteria in bloodstream infection
CHEN Zhao-hong, YOU Xiao-ping, CAI Yuan-yuan, WENG Bin
Department of Clinical Laboratory, 910th Hospital of Joint Services Support Force of PLA, Quanzhou, Fujian 362000, China
Correspondence author: WENG Bin, E-mail: 276591939@qq.com
Abstract

Objective To analyze the antimicrobial resistance rate and risk factors of multi drug resistant organisms (MDRO) in bloodstream infection for rational treatment.Methods A total of 696 cases of bloodstream infections of Staphylococcus aureus, Enterococcus, Enterobacteriaceae (excluding Salmonellaand Shigella), Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter in our hospital from 2017 to 2021 were selected, and 711 pathogenic strains were isolated from their whole blood samples. The antimicrobial resistance rates of various multi drug resistant strains were analyzed and the risk factors of MDRO infection were analyzed.Results 696 non repeated cases were screened out from 13 187 whole blood culture specimens, with a positive rate of 5.3%, and a total of 711 blood influenza pathogens were detected, among them, 350 strains of MDRO were detected with a detection rate of 49.23% (350/711). Among the pathogenic bacteria of bloodstream infection, Escherichia coliwas the most, with 277 strains accounting for 38.96% (277/711), of which 201 strains were MDRO, accounting for 57.43% (201/350); followed by Klebsiella pneumoniaeand Staphylococcus aureus, with 155 strains accounting for 21.80% (155/711) and 89 strains accounting for 12.52% (89/711), among which 43 strains of Klebsiella pneumoniaeMDRO accounted for 12.29% (43/350) and 38 strains of Staphylococcus aureusMDRO accounted for 10.86% (38/350). The change trend of the three pathogens during 2017-2021 was not obvious. The drug sensitivity test showed that Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were highly resistant to cephalosporins and fluoroquinolones, and the drug resistance rate of aminoglycosides was relatively low. They had almost no resistance to cephalosporins and carbapenems. Staphylococcus aureus has a high resistance rate to lincomycin and macrolides, but no resistance to oxazolidinone, glycopeptides and glycylcyclins. There were 350 cases of MDRO infection and 361 cases of non MDRO infection. Univariate analysis showed that the age, sex, cardiovascular and cerebrovascular history, renal insufficiency, lung disease, hypoalbuminemia, hepatobiliary disease, electrolyte disorder and anemia of the patients had no statistical significance in MDRO infection ( P>0.05); diabetes, urinary tract infection, surgical operation and burn were the influencing factors of MDRO ( P<0.05). According to logistic analysis, diabetes, urinary tract infection, surgical operation and burn were the risk factors of MDRO infection ( P<0.05).Conclusion The infection of MDRO in patients with bloodstream infection is serious, and early prevention and control should be paid attention to, and the principle of graded use of antibiotics should be strictly observed, and the rational application should be carried out to actively and effectively control the production of MDRO.

Keyword: Multidrug resistant bacteria; bloodstream infection; strain change; antimicrobial resistance rate; risk factors

血流感染为较严重的感染性疾病[1], 指各种病原微生物入侵血循环导致机体中毒、发生炎症反应等, 出现血流感染的患者往往病情危重, 严重者可出现多器官功能障碍[2, 3], 并且血流感染对机体脏器功能也有损伤。如果病原菌产生多重耐药性（multi-drug resistance, MDR）, 其诱发的感染往往病情复杂, 治愈困难, 需要用较高级抗菌药物进行治疗, 且易形成定植菌, 患者出现生命危险的几率也将增高, 并给患者造成沉重的经济负担[4]。根据国际专家共同商讨指出, MDR是指对3类或3类以上抗菌药物中的每一类抗菌药物至少1种药物获得性不敏感, 且主要用来描述金黄色葡萄球菌、肠球菌属、肠杆菌目（不包括沙门氏菌和志贺氏菌）、铜绿假单胞菌和不动杆菌属等细菌[5]。据研究数据显示, 血流感染在我国呈现上升的趋势, 且不同细菌耐药变化趋势较大[6]。由于血流感染患者自身疾病特征、激素使用及化疗等因素, 免疫力低下, 增加死亡风险。该类患者治疗需大量使用抗生素且治疗时间长, 加上手术等侵入性操作使患者治疗更为困难。目前在国外有很多关于血流感染病原菌调查样本的研究[7, 8, 9, 10], 国内对于血流感染也越发的重视, 相关的研究也越来越多[11, 12]。为此本研究分析2017— 2021年中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院血流感染患者血流感染中多重耐药菌（multi-drug resistant organisms, MDRO）对抗菌药物的耐药性及感染的危险因素, 报道如下。

1 材料与方法
1.1 研究对象

选取2017— 2021年期间中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院发生金黄色葡萄球菌、肠球菌属、肠杆菌目（不包括沙门氏菌和志贺氏菌）、铜绿假单胞菌和不动杆菌属血流感染病例696例, 收集其全血标本分离出的病源菌株共711株。剔除同一患者重复培养鉴定的相同菌株。血流感染按照《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》[13]以及2022年CLSI M47 ED2血培养的文件[14]。纳入标准：符合血流感染标准, 发热超过38 ℃或体温不足36 ℃, 伴有寒战; 全血标本至少1次培养出阳性菌株。排除标准：临床资料不完整、未做药敏试验。

1.2 细菌分离培养、鉴定与药敏试验

采集2套血培养, 将载有全血标本的需氧与厌氧瓶放入全自动血培养仪（法国生物梅里埃公司, 型号Bact/ALERT 3D）进行培养, 培养7 d后需氧和厌氧菌均未报阳则判断为阴性, 报阳后, 进行穿刺涂片, 根据涂片染色镜检结果接种相应的平板, 置二氧化碳培养箱孵育18~24 h后, 采用全自动微生物分析仪（法国生物梅里埃公司, 型号VITEK 2 Compact）进行菌株鉴定、药敏试验; 药敏结果参照2020的美国临床和实验室标准协会（CLSI）标准进行判定[15], 根据结果将病例分为多重耐药菌（MDRO）感染与非MDRO感染。质控菌株由临床检验中心提供, 包括大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黄色葡萄球菌ATCC 29213、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212 。

1.3 资料收集

收集MDRO与非MDRO感染患者性别、年龄、病史、有无外科手术、原发感染灶等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件。非正态分布的连续变量以中位数（四分位数）表示, 非参数检验; 计数资料以百分率（%）表示, χ2检验; Logistic法分析MDRO的危险因素。检验水准α =0.05。

2 结果
2.1 菌株检出结果

2017— 2021年从13 187例全血血培养标本中筛选出非重复病例696例, 共检出711株血流感染致病菌, 阳性率为5.3%（696/13 187）。在血流感染的病原菌中以大肠埃希菌最多, 共277株占38.96%（277/711）, 其中MDRO有201株占57.43%（201/350）; 其次为肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌, 分别为155株占21.80%（155/711）、89株占12.52%（89/711）, 其中肺炎克雷伯菌MDRO有43株占12.29%（43/350）、金黄色葡萄球菌MDRO有38株占10.86%（38/350）; 肠球菌属检出共45株占6.33%（45/711）, 其中MDRO有18株占5.14%（18/350）; 铜绿假单胞菌检出共41株占5.77%（41/711）, 其中MDRO有5株占1.43%（5/350）; 不动杆菌属检出共45株占6.33%（45/711）, 其中MDRO有24株占6.86%（24/350）; 其他肠杆菌目细菌检出共59株占8.30%（59/711）, 其中MDRO有21株占6%（21/350）。见表1。

表1 血流感染中多重耐药菌检出株数 Table 1 Number of multi-drug resistant bacteria strains detected in bloodstream infections
2.2 药敏试验

大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对头孢类、氟喹诺酮类药物耐药严重, 氨基糖苷类耐药率比较低, 对头霉素类、碳青霉烯类药物几乎无耐药性。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率高于2020年全国细菌耐药监测网发布的10.9%, 这可能是因为本次收集的菌株数较少或者是院内感染严重。金黄色葡萄球菌对林可霉素类、大环内酯类药物耐药率较高, 对恶唑烷酮、糖肽类、甘氨酰环素类无耐药性。见表2~表3。

表2 MDR金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 % Table 2 Resistance rate and sensitivity rate of MDR Staphylococcus aureus to antibiotics %
表3 MDR大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 % Table 3 Resistance rate and sensitivity rate of MDR Escherichia coliand Klebsiella pneumoniae to antibiotics %
2.3 血流感染MDRO单因素分析

350例为MDRO感染, 361为非MDRO感染, 单因素分析显示, 患者年龄、性别、心脑血管病史、肾功能不全、肺部疾病、低蛋白血症、肝胆疾病、电解质紊乱、贫血、导尿管置管、静脉置管在MDRO感染方面无统计学意义（P> 0.05）; 糖尿病、泌尿系感染、外科手术、烧伤等因素为MDRO影响因素（P< 0.05）。见表4。

表4 血流感染MDRO单因素分析 Table 4 MDRO single factor analysis of bloodstream infection
2.4 血流感染多重耐药菌多因素分析

经Logistics分析, 糖尿病、泌尿系感染、外科手术、烧伤等为MDRO感染的危险因素（P< 0.05）。见表5。

表5 血流感染MDRO多因素分析 Table 5 MDRO multifactor analysis of bloodstream infection
3 讨论

血流感染患者病死率较高, 为医院重点监测人群。MDR是指对3类或3类以上抗菌药物中的每一类抗菌药物至少1种药物获得性不敏感, 且主要用来描述金黄色葡萄球菌、肠球菌属、肠杆菌目（不包括沙门氏菌和志贺氏菌）、铜绿假单胞菌和不动杆菌属等细菌[12], 目前由于不规范使用抗生素、侵入性操作导致细菌多重耐药, 该问题已成为备受关注的卫生医疗事件[16, 17]。本研究中从2017— 2021年13 187例全血血培养标本中筛选出非重复病例696例, 共检出711株血流感染致病菌, 阳性率为5.3%。其中检出350株MDRO, 检出率为49.23%, 该结果与赵蓬波等[18]研究类似。本研究血液病原菌中检出277株（38.96%）大肠埃希菌、155株（21.80%）肺炎克雷伯菌、89株（12.52%）金黄色葡萄球菌, 其中MDRO分别为201株、43株、38株, 2017— 2021年间检出菌株构成比相对稳定, 该结果与全国耐药监测网研究发布结果有所不同[19], 可能原因为地区差异, 也可能是血培养的标本不合格, 菌株检出可能被污染。临床需重视菌株流行病做好感染防控。

抗菌药物的使用对感染患者有一定抗菌效果, 但长期使用极易发生耐药[20]。经药敏试验结果显示, 大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对头孢类、氟喹诺酮类药物耐药严重, 氨基糖苷类耐药率比较低, 对头霉素类、碳青霉烯类药物几乎无耐药性。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率高于2020年全国细菌耐药监测网发布的10.9%, 这可能是因为本次收集的菌株数较少或者是院内感染严重。金黄色葡萄球菌对林可霉素类、大环内酯类药物耐药率较高, 对恶唑烷酮、糖肽类、甘氨酰环素类无耐药性。以上结果表明, 临床应遵循抗菌药物分级管理原则, 不可滥用抗生素, 需针对患者自身情况针对性使用抗菌药。

医院感染是发生血流感染多重耐药菌株的主要来源, 分析多重耐药菌、非多重耐药菌感染者的血流感染情况, 可防控感染提供依据。单因素显示, 糖尿病、泌尿系感染、外科手术、烧伤等因素与多重耐药菌感染相关; Logistics分析显示, 糖尿病、泌尿系感染、外科手术、烧伤等也是多重耐药菌感染的危险因素, 与李庆等[21]研究结果类似。高血糖环境对细菌繁殖具有促进作用, 且糖尿病患者因周围神经病变, 使其体内细胞代谢紊乱, 抑制抗菌药物正常运输对免疫细胞发挥作用, 当细菌入侵后即可诱导产生耐药菌[22]。故积极控制血糖水平, 能有效降低患者MDRO感染风险。烧伤创面皮肤损伤后呈开放性创伤, 皮肤防御屏障破坏, 加之烧伤后大量血浆样物质为致病菌侵入机体创造了良好的条件等原因, 容易使烧伤病人继发多重耐药菌感染[23]。外科手术后患者免疫力较差, 加上手术的侵入性操作和后续大量使用抗菌药, 导致患者体内菌群紊乱, 进而产生细菌耐药[24]。

综上所述, 血流感染中的MDRO病原菌感染对患者生命健康有影响, 临床应根据药物分级管理制度对患者合理使用抗菌药, 且应严格执行感染防控措施, 对细菌耐药逐渐严重的趋势做好应对。本研究纳入的样本量较少, 及我院纳入的血流感染患者疾病类型相对单一, 试验结果可能存在偏差, 后续可扩大样本量、纳入更多疾病类型患者进一步深入研究, 以为临床提供更准确数据。血培养阳性率较低（5.3%）的原因[13], 可能为我院的血培养瓶种类较单一, 仅有需氧瓶、厌氧瓶、儿童瓶; 其次在临床是否严格按照血培养采集的要求进行采集（在运用抗生素前采集血培养、以及穿刺部位、采血量等）上未做更有力的宣传、培训、监督。

利益冲突声明 所有作者声明不存在利益冲突

编辑：王佳燕

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