引用本文
韩娜, 刘凡平, 郎伟明, 张晨钰, 田彦卿, 王倩, 监士宁, 朱建光. 卷曲霉素辅助治疗耐多药肺结核的疗效及对生活质量和免疫功能的影响[J]. 中国热带医学, 2023,23(3): 246-250.
HAN Na, LIU Fan-ping, LANG Wei-ming, ZHANG Chen-yu, TIAN Yan-qing, WANG Qian, JIAN Shi-ning, ZHU Jian-guang. Curative effect of capreomycin in adjuvant treatment of multidrug-resistant pulmonary tuberculosis and its effect on quality of life and immune function[J]. China Tropical Medicine, 2023,23(3): 246-250.  
Doi: 10.13604/j.cnki.46-1064/r.2023.03.06
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卷曲霉素辅助治疗耐多药肺结核的疗效及对生活质量和免疫功能的影响
韩娜1, 刘凡平1, 郎伟明1, 张晨钰1, 田彦卿1, 王倩1, 监士宁2, 朱建光3,*
1.河北大学附属医院结核科,河北 保定 071000
2.保定市第一中心医院呼吸科,河北 保定 071000
3.陆军第82集团军医院耳鼻喉科,河北 保定 071000
*通信作者：朱建光,E-mail：sxc24v@163.com

作者简介：韩娜（1981—）,女,本科,副主任医师,研究方向：结核病及呼吸系统相关疾病防治。

收稿日期: 2022-08-15
基金资助: 河北省卫生健康委员会资助项目（No.20190937）
摘要

目的 探讨卷曲霉素辅助治疗耐多药肺结核（MDR-TB）的疗效及对生活质量、免疫功能的影响。方法 选取2019年10月—2020年10月收治MDR-TB患者88例,按随机数字表法分两组,对照组应用4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E,研究组在对照组基础上联合应用卷曲霉素。对比两组6 分钟步行试验（6MWT）实测值/预计值、生活质量评分、安全性评价、胸部CT空洞与病灶吸收率、痰培养转阴,治疗前后均检测血清PCT表达水平及免疫功能。结果 研究组和对照组的治疗前后6MWT实测值/预计值分别为0.48±0.11、 0.64±0.13和0.51±0.12、0.58±0.14,两组的治疗前后差异有统计学意义（ t=6.23, 2.520, P<0.05）,治疗后两组6MWT实测值/预计值均增大。与同组治疗前比较,治疗后两组SF-36各维度评分均增高（ P<0.01）。研究组和对照组的治疗前后血清PCT分别为（0.37±0.09） ng/mL、（0.12±0.03） ng/mL和（0.36±0.11） ng/mL、（0.21±0.06） ng/mL,两组的治疗前后差异有统计学意义 （ t=17.480, 7.940, P<0.01）,与同组治疗前比较,治疗后两组的血清PCT表达水平均下降。与同组治疗前比较,治疗后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均升高（ P<0.05或 P<0.01）,与治疗后对照组比较,治疗后研究组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显升高（ t=4.21, 8.02,2.04, P<0.05）。研究组的胸部CT空洞与病灶吸收率88.64%（39/44）、痰培养转阴率81.82%（36/44）均高于对照组63.64%（28/44）和61.36%（27/44）（ P<0.05）。结论 卷曲霉素能改善MDR-TB患者生活质量,延长6MWT步行距离,调节血清PCT表达水平及免疫功能,促进胸部CT空洞与病灶吸收、痰培养转阴,且安全性尚可。

关键词: 耐多药肺结核; 卷曲霉素; 6 分钟步行试验; 生活质量
中图分类号:R521.1 文献标志码:A 文章编号:1009-9727(2023)03-246-05
Curative effect of capreomycin in adjuvant treatment of multidrug-resistant pulmonary tuberculosis and its effect on quality of life and immune function
HAN Na1, LIU Fan-ping1, LANG Wei-ming1, ZHANG Chen-yu1, TIAN Yan-qing1, WANG Qian1, JIAN Shi-ning2, ZHU Jian-guang3
1. Department of Tuberculosis, Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China
2. Department of Respiratory, Baoding First Central Hospital, Baoding, Hebei 071000, China
3. Department of Otolaryngology, the 82nd Army Group Hospital, Baoding, Hebei 071000, China
Corresponding author: ZHU Jian-guang, E-mail: sxc24v@163.com
Abstract

Objective To investigate the efficacy of capreomycin adjuvant therapy for multidrug-resistant pulmonary tuberculosis (MDR-TB) and its effect on quality of life and immune function.Methods Eighty-eight elderly pulmonary tuberculosis patients admitted to Affiliated Hospital of Hebei University from October 2019 to October 2020 were selected and divided into two groups according to the random number table method. The control group ( n=44) used 4-6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E, the research group ( n=44) used capreomycin on the basis of the control group. The 6-Minute Walk Test (6MWT) measured value/predicted value and quality of life [36-Item Short Form Health Survey Questionnaire (SF-36)] scores, safety evaluation results, chest CT cavity and lesion absorption rate and sputum culture turned negative were compared between the two groups, and the serum procalcitonin (PCT) expression levels and immune function were detected before and after treatment.Results The 6MWT measured value/predicted value of the research group and control group before the treatment were (0.48±0.11) and (0.64±0.13), which were significantly higher than corresponding (0.51±0.12) and (0.58±0.14) after treatment ( t=6.23, 2.520, P<0.05), the measured/expected value of 6MWT increased in both groups after treatment. Compared with the same group before treatment, the SF-36 scores for each dimension increased in both groups after treatment ( P<0.01). The expression levels of serum PCT in the research group and control group before the treatment were (0.37±0.09) ng/mL and (0.12±0.03) ng/mL versus (0.36±0.11) ng/mL and (0.21±0.06) ng/mL after treatment ( t=17.480, 7.940, P<0.01). Compared with the same group before treatment, serum PCT expression levels decreased in both groups after treatment. Compared with the same group before treatment, CD3+, CD4+ and CD4+/CD8+ were elevated in both groups after treatment ( P<0.05 or P<0.01); after treatment, CD3+, CD4+, and CD4+/CD8+ were significantly higher in research group compared to the control group ( t=4.21, 8.02, 2.04, P<0.05). The absorption rate of chest CT cavity and lesions and negative rate of sputum culture in the research group were 88.64% (39/44) and 81.82% (36/44), which were significantly higher than corresponding 63.64% (28/44) and 61.36% (27/44) in the control group ( P<0.05).Conclusions Capreomycin can improve the quality of life of MDR-TB patients, extend the 6-minute walking distance, and regulate serum PCT expression levels and immune function, to promote the absorption of chest CT cavity and lesions, and sputum culture to turn negative, and the security is acceptable.

Keyword: Multidrug-resistance tuberculosis; capreomycin; 6-Minute Walk Test; quality of life

我国是全球结核病高负担国家, 其中肺结核发病率、死亡率均位居甲乙类传染病前列[1]。肺结核患者常有低热、咯血等症状表现[2]。随着病情进展, 结核分枝杆菌很可能侵犯机体其他重要脏器（并发肺源性心脏病）等, 对患者生命、健康构成威胁。因此, 及时诊治对改善患者预后十分重要。实验室检查、运动实验、影像学检查等均是肺结核临床诊断与病情评估的重要方法, 对治疗方案的制定与实施具有指导意义。6分钟步行试验（6-minute walk test, 6MWT）[3]简便、直接, 主要评估个体机能状态, 现已广泛用于慢性心肺疾病患者心肺功能和生活质量评估。本研究对MDR-TB患者采取4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案[4, 5]联合卷曲霉素治疗, 从生活质量、痰培养转阴等多角度评价该用药方案的有效性, 结果报告如下。

1 对象与方法
1.1 资料来源

选取2019年10月— 2020年10月本院收治MDR-TB患者88例, 按随机数字表法分对照组44例, 其中男24例、女20例, 年龄60~85岁, 平均（70.36± 4.98）岁; 研究组44例, 其中男27例、女17例, 年龄60~83岁, 平均（70.78± 4.76）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P> 0.05）。纳入标准：（1）符合MDR-TB诊断标准[6]; （2）年龄≥ 60周岁; （3）患者意识清晰, 语言表达正常; （4）入院时心、肝、肾功能检查结果均正常; （5）患者已签署知情同意书。排除标准：（1）合并免疫系统疾病; （2）对本次治疗药物过敏; （3）有精神病史和认知障碍; （4）药物、酒精依赖; （5）患恶性肿瘤。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 病例分组 对照组应用4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E（Am：阿米卡星; Mfx：莫西沙星; Lfx：左氧氟沙星; Pto：丙硫异烟胺; Cfz：氯法齐明; Z：吡嗪酰胺; Hhigh-dose：高剂量异烟肼; E：乙胺丁醇）, 总疗程9~12个月, 强化期4个月（痰涂片无阴转可延长至6个月）, 巩固期5个月。研究组在对照组基础上联合应用卷曲霉素（华北制药股份有限公司, 生产批号：1900728、200609; 国药准字号：国药准字H20173198; 规格：0.75 g）。卷曲霉素用药方案：0.75 g卷曲霉素加250 mL生理盐水, 1次/d, 7 d, 再改肌注0.75 g/次, 1次/d, 12周后肌注0.75 g/次, 隔日1次, 持续至36周。两组均持续治疗9个月。

1.2.2 6MWT实测值/预计值[7]选择长30 m且无人行走的平直走廊, 每隔3 m做1个标记, 往返行走。在患者清楚试验过程、熟悉试验环境后开始进行试验, 嘱咐患者尽最大努力行走（时限6 min）, 准确测量并记录, 再计算6MWT实测值/预计值。治疗前、后（持续治疗9个月后）各测量1次。

1.2.3 生活质量调查 采用36项简明健康调查问卷（36-item short form health survey questionnaire, SF-3 6）[8]调查。治疗前、后（持续治疗9个月后）各评估1次。

1.2.4 血清降钙素原（procalcitonin, PCT）测定 用QT100定量分析仪（阳普）免疫荧光法（试剂盒购自基蛋公司）检测。治疗前、后（持续治疗9个月后）各检测1次。

1.2.5 T淋巴细胞亚群测定 用FACS Calibur流式细胞仪（BD公司）与配套T淋巴细胞亚群试剂（BD公司）进行检测, Mutiset自动获取软件即可完成绝对数与百分比分析。治疗前、后（持续治疗9个月后）各检测1次。

1.2.6 安全性 观察肝胆损害、胃肠反应、低钾血症、皮疹、局部硬结、尿常规异常的发生情况。

1.2.7 胸部CT空洞与病灶吸收率、痰培养转阴率 行胸部CT检查观察胸部CT空洞与病灶吸收情况。于治疗前和治疗后连续2个月共痰涂片3次和治疗后痰培养2次, 结果均为阴性即说明痰培养转阴。

1.3 统计学分析

数据用SPSS 23.0进行分析。计数资料以例数或（%）描述, 行χ 2检验; 计量资料以均数± 标准差描述, 行t检验。以P< 0.05, 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 6MWT实测值/预计值

研究组和对照组治疗前、后6MWT实测值/预计值分别为0.48± 0.11、 0.64± 0.13和0.51± 0.12、 0.58± 0.14, 两组治疗前后差异有统计学意义（t=6.23, 2.520, P< 0.05）。 与同组治疗前比较, 治疗后两组6MWT实测值/预计值均增大, 与对照组治疗后比较, 治疗后研究组6MWT实测值/预计值明显增大（t=2.080, P< 0.05）。

2.2 生活质量

与治疗前比较, 治疗后两组SF-36各维度评分均增大（P< 0.01）, 见表1。与对照组治疗后比较, 治疗后研究组的SF-36各维度评分明显增大（t=5.86, 4.02, 3.82, 5.30, 5.71, 4.62, 6.50, 5.51, P< 0.01）。

表1 两组患者生活质量各维度评分比较 Table 1 Comparing scores for each dimension of quality of life
2.3 血清PCT水平

研究组治疗前、后血清PCT分别为（0.37± 0.09） ng/mL和 （0.12± 0.03） ng/mL, 对照组分别为（0.36± 0.11） ng/mL和 （0.21± 0.06） ng/mL, 两组治疗前后差异有统计学意义（t=17.480, 7.940, P< 0.01）。与同组治疗前比较, 治疗后两组血清PCT水平均下降, 研究组下降更明显（t=8.90, P< 0.01）。

2.4 比较免疫功能

与治疗前比较, 治疗后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均升高（P< 0.05或P< 0.01）, 见表2。与对照组治疗后比较, 研究组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显升高（t=4.21, 8.02, 2.04, P< 0.05）。

表2 两组患者免疫功能比较 Table 2 Compare immune function of the two groups
2.5 安全性

研究组和对照组肝胆损害、 胃肠反应、 局部硬结发生分别为20.45%（9/44）和15.91%（7/44）、9.09%（4/44）和15.91%（7/44）、 9.09%（4/44） 和20.45%（9/44） , 差异均无统计学意义（χ 2=0.31, 0.94, 2.26, P> 0.05）。低钾血症、皮疹、 尿常规异常等不良反应发生率分别为0和4.55%（2/44）、4.55%（2/44）和2.27%（1/44）、4.55%（2/44）和6.82%（3/44）, 差异均无统计学意义（Fisher精确检验, P=0.494, 1.000, 1.000）。

2.6 胸部CT空洞与病灶吸收率、痰培养转阴率比较

研究组胸部CT空洞与病灶吸收率88.64%（39/44）、痰培养转阴率81.82%（36/44）较对照组63.64%（28/44）、61.36%（27/44）高（P< 0.05）, 差异有统计学意义（χ 2=7.568, 4.526, P< 0.05）。

3 讨论

肺结核呈慢性进展, 为慢性消耗性疾病, 且传染性强, 常累及机体重要脏器, 以肺部结核感染最多见[9]。资料显示[10], 肺结核诊治不及时会损伤机体呼吸系统, 降低患者生活质量, 严重情况下危及健康、生命。肺结核患者中以老年患者居多, 而随着年龄增长, 各项生理机能减退, 免疫功能变差, 造成临床治疗难度变大。近些年, 在肺结核治疗方面, 随着抗菌药物临床使用率增加, 耐多药结核菌感染现象日渐普遍[11]。肺结核、肺结核耐药问题是现阶段临床较为关注的热点。提示, 在肺结核治疗方面用药需谨慎, 在增强治疗效果的同时需最小化预后风险。尽管目前可供选择的抗结核病药物种类较多, 但是各药物间往往存在交叉耐药, 一定程度上限制了结核病患者用药选择, 很可能出现“ 有病却无药可用” 的情况, 使结核病更加难以控制。

4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（L fx）-Cfz-Z-E方案是较常使用的抗结核治疗方案[12, 13]。临床实践发现, 随着4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案使用时间延长, 中枢神经系统表现、周围神经炎、胃肠道反应等毒副反应相应增多。为防止4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案治疗过程中潜在的毒副反应, 在予以4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案抗结核前要全面了解患者既往病史, 精神病患者、癫痫患者慎用。卷曲霉素主要用于结核分枝杆菌所致的肺部结核病, 其属于多肽类抗生素, 能够通过抑制结核杆菌的生长进而产生抗结核作用, 但该药口服不吸收, 须经肌肉或静脉途径给药[14, 15]。查阅国内外文献, 关于4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案联合卷曲霉素治疗MDR-TB的研究缺乏。本研究尝试用卷曲霉素辅治MDR-TB, 用6MWT实测值/预计值、生活质量等不同观察指标评价4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lf x）-Cfz-Z-E方案联合卷曲霉素治疗MDR-TB的有效性。

6MWT作为次级量运动实验, 运动负荷与日常实际活动相近, 能较客观反映患者日常活动能力, 易被患者接受, 现已成功应用于慢性阻塞性肺疾病、慢性肺炎等多种呼吸系统疾患的临床评估, 基本上患者均能较好完成6MWT测试且无发生任何意外[16]。本研究结果显示, 与对照组治疗后比较, 研究组的6MWT实测值/预计值明显增大。说明, 4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案联合卷曲霉素能延长MDR-TB患者的6分钟步行距离。

生活质量已成为评估MDR-TB治疗有效性的重要评测指标[17]。SF-36已得到广泛认可, 能从不同维度评估受试对象的生活状况, 客观、高效且适用多数人群[18]。本研究结果显示, 与对照组治疗后比较, 治疗后研究组的SF-36量表各维度评分明显增大。说明, 4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案联合卷曲霉素能改善MDR-TB患者生活质量, 这与疗效的显著提高紧密相关, 也充分说明4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案联合卷曲霉素治疗MDR-TB具有肯定疗效。

PCT是降钙素的前体蛋白质, 适用于诊断炎症感染性肺部疾病[19]。本研究结果显示：与对照组治疗后比较, 治疗后研究组的血清PCT表达水平明显下降。说明, 4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案联合卷曲霉素能调节MDR-TB患者的血清PCT表达水平。分析原因可能是, 4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案联合卷曲霉素治疗MDR-TB, 有助于规避耐药问题和发挥协同治疗作用, 增强抑菌作用。

研究表明, 免疫功能紊乱在肺结核发生、进展过程中扮演着重要角色, 而机体对结核分枝杆菌（胞内感染菌）的免疫依赖细胞免疫[20]。国内学者在研究中同样指出, 肺结核患者的细胞免疫功能指标在疾病的诊断、治疗、预后推断中有着重要意义, 在进行临床诊断和治疗过程中, 建议对此类指标进行监测。对MDR-TB患者而言, 外周血CD3+、CD4+含量及CD4+/CD8+下降, 机体处于细胞免疫抑制状态。本研究通过监测T淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD4/CD8）变化, 以衡量机体免疫功能, 结果显示：与对照组治疗后比较, 治疗后研究组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显升高。说明, 4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案联合卷曲霉素能改善MDR-TB患者的免疫功能。另外, 本研究还进行了安全性评价, 结果提示, 4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案联合卷曲霉素治疗MDR-TB的安全性尚可。

研究组胸部CT空洞与病灶吸收率、痰培养转阴率较对照组高（P< 0.05）。该项结果进一步证实卷曲霉素辅助治疗MDR-TB的有效性。

查阅国内外文献, 鲜少关于4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案联合卷曲霉素治疗MDR-TB的效果观察研究。本研究尝试从生活质量、免疫功能等多角度评价4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案联合卷曲霉素治疗MDR-TB的有效性, 以期为MDR-TB提供有效的临床治疗依据。结果发现, 研究组治疗后各项指标评价结果均优于对照组, 这说明, 两种药物联合用于治疗MDR-TB有明显的协同作用。

综上所述, 4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案联合卷曲霉素能改善MDR-TB患者生活质量, 延长6分钟步行距离, 调节血清PCT表达水平及免疫功能, 促进胸部CT空洞与病灶吸收、痰培养转阴, 且安全性尚可。本研究局限性：选取MDR-TB病例数量有限、来源单一, 未进行远期疗效评价, 所得结论尚需通过大样本、多中心临床观察加以验证, 4~6Am-Mfx（Lfx）-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E方案联合卷曲霉素治疗MDR-TB的具体治疗机制尚需深入分析。

利益冲突声明 所有作者声明不存在利益冲突

编辑：符式刚

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